Smertelindring ved skader er et ønske for mange, der er så uheldige at pådrage sig en akut skade.

Det er vigtigt at forstå, at en akut skade typisk er noget, der opstår pludseligt i forlængelse af en aktivitet, som har overbelastet vævet. Det er dog ikke nødvendigvis det samme som en overbelastningsskade, som ofte er bygget op over tid. De to skadestyper kan imidlertid være tættere forbundet end som så. Det ene kan opstå på baggrund af det andet etc. Overbelastninger kan nå et niveau, hvor akutte skader kan opstå.

Smertevidenskab.dk præsenterer en guide til rehabilitering af akutte, mindre skader og anfører to modeller, de mener bør erstatte de mere kendte og “veletablerede” modeller ICE/RICE/PRICEM.

Som baggrund for de nye modeller, henviser Smertevidenskab.dk til følgende kilde af Blaise Dubois og Jean-Francois Esculier i British Journal of Sports Medicine.

Modellerne hedder henholdsvis PEACE og LOVE.

PEACE

PEACE er akronym for anbefalinger, når skaden lige er sket (<48 timer). Modellen forklares ud fra følgende:

P – PROTECTION (Beskyt) Begræns bevægelse, som øger smerter i 1-3 dage for at minimere blødning. Undgå at strække beskadiget væv og reducér risikoen for at forværre skaden.

E – ELEVATION (Elevér) Hæv kropsdelen over hjertehøjde for at hjælpe ophobet væske væk fra området.

A – AVOID ANTI-INFLAMMATORIES (undgå antiinflammatorisk medicin) Anti-inflammatorisk medicin anbefales ikke, da det kan begrænse vævets evne til at hele. Undgå at bruge is.

C – COMPRESSION (Læg kompression på) Anvend elastisk forbinding eller tape til at reducere hævelse.

E – EDUCATION (patientuddannelse) Terapeuten bør hjælpe patienten til at forstå fordelen ved at deltage aktivt i sin rehabilitering.

LOVE

LOVE er akronym for anbefalinger til, hvad du kan gøre efter de første to dage. Modellen forklares ud fra følgende:

L – LOAD (Belastning af den skadede kropsdel) Belast området og genoptag normale aktiviteter så snart symptomerne tillader det. Optimal belastning uden at forværre smerter fremmer heling og modning af vævet.

O – OPTIMISM Katastrofetænkning, negative tanker og frygt kan være barrierer for succesfuld rehabilitering. Terapeuter bør skabe klarhed og tryghed i rehabiliteringsforløbet.

V – VASCULARISATION (øg blodtilførslen) Start smertefri kredsløbstræning op et par dage efter skaden for at øge blodtilførslen til det skadede område. Kommentar: det er svært at være helt smertefri.

E – EXERCISE (Træning) Der er god evidens for, at træning og bevægelse af det beskadigede område øger funktionsniveauet og reducerer risikoen for nye skader.

Smertevidenskab.dk anfører, at der er tale om nyeste viden om og principper for skadesbehandling, underforstået de fleste generelle skadestyper [NB: 2019].

Hold dig orienteret

Viden skifter hele tiden, og det er næppe de sidste ”bogstavrim” og ordlege, vi skal forholde os til, i forhold til, hvad forskningen når frem til.

Det er fint og konstruktivt med forandring, og det er virkelig godt, at der er debat. Vi skal huske på, at der samtidig er uenighed, og at ikke alle inden for felter som eksempelvis kuldebehandling er enige om alting.

Derfor må der tilstrækkelig evidens til, før et ”nyt paradigme” kan siges at have erstattet noget forudgående. 

Derfor er det også altid tilrådeligt, at du selv overvejer at orientere dig på områder, hvor der hersker kontroverser og modstridende forskning. Sammenlign forskellige behandlingseksperters syn herpå, fremfor udelukkende at flyde triumferende med på ”nyeste skud på den berømte træstamme” eller at forlade dig på behandler websider, uden at have relevansvurderet aktualiteten af information.

Det nye er gerne mere tillokkende og kan ofte forlede os til at tro, at det er ensbetydende med, at det er mere sandt. Hvilket det også kan være i mange tilfælde.

Fra Smertevidenskab.dk’s side anføres der en række forhold, de finder vigtige i den forbindelse, og som jeg mener kan supplere, hvad jeg skriver om mobilisering i forhold til skader:

  1. Er du i tvivl om din skade er alvorlig, og er du bekymret herfor, bør du overveje at søge sundhedsfaglig hjælp. Det forholder sig nemlig sådan, at nogle ting kan forværres af at blive negligeret, om end det må vedstås, at behandling desværre også kan have negative bivirkninger og udfald. Læs bare på bagsiden af medicin, som udstedes inden for alverdens sygdomme. Desuden kan behandlere også bidrage til forvirring og øget frygt, selvom vi/de burde fokusere på det modsatte.
  2. Tag dernæst ansvar for din egen rehabilitering. 1) tag ansvar for helingen, 2) minimér samtidig tab af muskelmasse og 3) reducér hævelse

Kompensering

Det er alment accepteret, at det gælder om at komme tidligt i gang med bevægelse efter skader. Men når du er skadet, vil du automatisk være tvunget til at kompensere. Du vil halte og humpe, hvis du har en forstuvet fod. Det er hensigtsmæssigt, når skaden lige er sket, idet det beskytter vævet og fjerner belastningen på det berørte område.

Dog gælder det, at du bør bevæge dig så normalt du kan, så tidligt som muligt for at bevægelse bliver en del af din rehabilitering.

Optimér din (livs)situation

Good Food Display - NCI Visuals Online

Unknown author, Public domain, via Wikimedia Commons

Her gælder for eksempel KRAM faktorerne (Kost-Rygning-Alkohol-Motion), hvor ”M’et” er den del, du er udfordret på, når du bliver skadet.

Særligt vigtigt er det, at dit søvnmønster og dine søvnvaner er optimale. Sund og alsidig kost og stressreduktion er ligeledes yderst vigtige i denne periode.

Hvis andre vitale processer, der har biologisk indflydelse på din krops velbefindende, negligeres eller glemmes under en skade, er det højst tænkeligt, at det ikke bidrager til en hurtigere helingsproces. Tænk på, at det handler om cellulare udskiftningsprocesser, transport af vævsvæsker m.m.

Se også de råd, jeg anfører til klienter, som lige har fået en behandling. Her er fokus også på at optimere kroppens helingsproces i kraft af at forbedre den samlede livssituation. Det gælder i mange af livets sammenhænge. Vær dog opmærksom på, at der er forskel på en helingsproces efter en massagebehandling og en helingsproces ved akut skade.

Aktivér blodkredsløb og lymfesystem via bevægelse

Blausen 0623 LymphaticSystem Female

BruceBlaus., CC BY 3.0, via Wikimedia Commons

Bevæg de nærmeste led i forhold til skadesområdet, frem for at lade hele området være immobilt. Ofte holder vi mere af kroppen i ro, end vi behøver. Måske fordi vi glemmer at forholde os til, hvad vi rent faktisk kan, og fordi det gør ondt.

Når du bevæger dig, tilfører du ny næring til skadesområdet via blodkarrene. Samtidig hjælper lymfesystemet med at fjerne affaldsstoffer m.m.

Lymfesystemet kræver bevægelse for at fungere optimalt, da det er mere ”passivt” end blodomløbet. Derfor kan stilstand være med til at stagnere eller begrænse helingsprocessens gavnlige virkninger. Ikke mindst, hvis vi iberegner tab af muskelmasse og muskelstyrke. Desuden kan bevægelse minimere hævelsen.

Tænk og agér ressourceorienteret

  • Hvad kan du, også selvom det føles smertefuldt, men ikke for smertefuldt?
  • Hvad er en dum (og for krævende eller stor) bevægelse på nuværende tidspunkt?
  • Hvor meget bevægelse giver mening og hvor tidligt?

At forsøge at bevæge de nærmeste led kan være nemmere i nogle tilfælde end andre. Dette kunne eksempelvis være at vrikke med tæerne eller bøje og strække i knæet, hvis din ankel er forstuvet. Eller bøje og strække albuen, løfte skulderen etc., hvis hånden er kommet til skade.

Afstå fra eller minimér forbrug af smertestillende medicin

Hvem har ikke taget smertestillende medicin på et eller andet tidspunkt i deres liv? Det er nemt. Nogle gange er vi mere desperate end andre, og det er en bekvem måde at handle på. Når lægen tilmeld kan finde på at anbefale det, så må det vel være ok.

Paul Ingraham fra PainScience er noget af en skeptiker, når det kommer til brugen af smertestillende medicin i forskellige situationer.

Læs om hans syn på virkningen af forskellige former for smertestillende medicin.

Smertevidenskab.dk fraråder ligeledes i deres guide til skadeshåndtering ved akutte skader at gøre brug af såkaldt antiinflammatorisk medicin. Med den interessante begrundelse, at ”din krop er en selvhelbredende organisme”, hvilket jeg nærer stor sympati for og er enig i.

Det skyldes, at en del af helingsprocessen indebærer inflammation, som er en vigtig del af helingsprocessen. I øvrigt er der også tale om et fænomen, der hersker nogen uenighed om, i forhold til hvornår man bør gøre hvad.

Image by Ajale from Pixabay

En af grundene til, at du bør overveje at undlade brug af NSAID’er (non-steroidal anti-inflammatories), altså såkaldt anti-inflammatorisk medicin, ved sportsskader, er at det kan påvirke vævsheling. Ifølge noget forskning kan sådanne præparater, som eksempelvis cortisol, hæmme produktionen af collagen og granulationsvæv. Nogle eksperter anvender udelukkende anti-inflammatorisk medicin til inflammatoriske artropatier (gigtsygdomme).

At begrænse de naturlige helingsprocesser med inflammationsdæmpende medicin er/ kan derfor være problematisk.

Øget følsomhed og andre beskyttelsesmekanismer

Under inflammationsfasen er din hjerne og din krop mere sårbar over for berøring, og dermed også bevægelse, hvilket er en del af beskyttelsesresponsen, der igen bevirker, at du kompenserer. Det er derimod ikke givet, at din smertes intensitet med nødvendighed siger noget om skadens alvor eller omfang.

Nogle skader indebærer voldsom smerte. Andre ikke. Nogle har erfaringsmæssigt højere tendens til at skabe yderligere komplikationer osv. Mennesker har forskellig smertetolerance.

Du vil højst sandsynlig kunne opleve, at du har nedsat muskelstyrke og udholdenhed. At din spændingstilstand i musklerne er øget, og at selv muskelfunktionaliteten og bevægeligheden i skadesområdet er kompromitteret og nedsat.

Inden for få dage til en uge vil dette gradvist komme i bedring.

Bevæg dig med omtanke

”The dose is the poison” lyder et udtryk. Det handler om, hvor kraftig en medicin vi kan tillade os, uden at det har negative virkninger. Det er anvendt i træningsmiljøer og kan også give mening her i forhold til almen rehabilitering. Medicinen er bevægelse, men i hvor stor en dosis og hvor hurtigt?

Kunsten består i at finde en hensigtsmæssig belastning og dosering, der fremmer vævsheling etc.

  • NB! Overbelastning kan medføre tilbagefald og genopståen af skade.

Alle skader er forskellige og vi er alle forskellige som mennesker, hvorfor et fast mål eller en grydeklar opskrift på dosering og øvelsesvalg ikke bør generaliseres:

  • Vær opmærksom på om noget forværres under selv bevægelsen og sørg for at reducere belastning herefter
  • Vær opmærksom på, hvordan du har det lige efter og dagen efter – skal du justere igen?

Smertevidenskab.dk’s guide har to spørgsmål, du kan bruge til at vurdere, om du øger risikoen for overbelastning:

  1. Gør jeg skade på mig selv (eller mere skade) ved at udføre denne bevægelse/øvelse?
  2. Kommer jeg til at betale prisen i form af væsentligt flere smerter nu og/eller senere?

Uddybning af spørgsmål 1:

  • Hjælper dig til at vurdere, om du bruger kroppen hensigtsmæssigt. Om du har valgt en form for øvelse, der er for risikabel for nu. Kan du mærke, om du er usikker på øvelsen, er det givetvis en indikator på, at du bør undlade at gå videre
  • Samtidig kan du konkludere, at hvis du først får ondt senere, vil det højst sandsynligt betyde, at du ikke har skadet dig selv yderligere. Ved akut skade vil du typisk opleve forværringen med det samme du bevæger dig. Mærker du øget smerteintensitet under træning i denne fase, bør du overveje at stoppe og vælge andre øvelser

Uddybning af spørgsmål 2:

  • Dine egne forventninger til din fremtidige situation afgør i stor grad, hvordan du kommer til at opleve din situation og dine smerter etc.
  • Hvis du tænker, at du kommer til at forværre din situation fremadrettet og få yderligere smerter, kan det være en markør for at du bør overveje, hvordan du doserer din træningsintensitet

Dosering

Du kan omformulere de to spørgsmål, så de lyder mere betryggende, for ikke at tillægge for meget frygt for smerte til din situation:

  • Er jeg OK nu?
  • Er jeg OK senere?

Det er naturligvis en meget forenklet form for spørgen ind. Men den kan være nyttig i situationen, hvis du ikke har det store kørekort inden for træningsvidenskab.

Overvej at tænke mindre på dosering i form af antal reps (gentagelser) og sæt, da den optimale dosis er stærkt variabel i de første dage af en skades opståen. Den kan svinge fra time til time og dag til dag og i forhold til, hvordan du vurderer dig selv og din tilstand.

Derfor bør du abstrahere fra faste formler som 3 x 10 gentagelser på dette stadie. I stedet stiller du dig selv de grundlæggende spørgsmål og du mærker efter.

Tommelfingerregel: Hav altid 1-2 repetitioner tilbage i tanken. Det vil sige, at du ikke fortsætter til udmattelse/udtrætning. Kan du klare 6 gentagelser, nøjes du for eksempel med at udføre 4.

Efterspillet ved skader

Ser vi bort fra livstruende sygdomme, kræft etc. er det selvfølgelig ikke alle forhold, kroppen ”bare” heler af sig selv. Ved skader kan der være mange ”efterskvulp” efter akutte skader, som gør, at disse ”forfremmes” til mere kroniske anliggender. Her snakker vi formentlig efter, at selve vævshelingen har fundet sted.

Et helingsforløb indebærer udover inflammationsfasen, dvs. den akutte fase, regenereringsfasen og arvævsfasen. Et helingsforløb kan, afhængigt af skadens omfang, antage mellem få dage og måneder.

Nogle af de komplikationer, der kan opstå, hvis skader går hen og får kroniske efterspil, kan eksempelvis være fænomener som øget sensitivisering, som igen kan være forbundet med neuroinflammation. Og sikkert også andre neurologiske dysfunktionaliteter etc.

Rettidig omhu ved skader

Derfor er det utroligt vigtigt, at du handler rettidigt og tager ansvar for den samlede skadessituation, da du kan komme til at døje med senfølgevirkninger over tid. Som en del af en komplekst efterspil ved skader. Spørgsmålet er, hvorvidt vi mennesker er i stand til det, givet den biologiske kompleksitet, vores adfærd og manglende viden?

Måske kommer du til at døje med triggerpunkter eller andre mærkelige problemstillinger, der er generende i forskellig grad. Eksempelvis indskrænket bevægelighed osv.

I skadesguiden skriver Smertevidenskab.dk:

”Selvom smerte på overfladen kan virke som en simpel følelse, er det i virkeligheden en meget kompleks beskyttelsesrespons som maksimerer dine chancer for overlevelse.”

Desværre kan vi tolke hjernens signaler på en måde, der gør, at vi bliver mere usikre på vores situation, frygter for forværring og kan i værste fald ende i tilbagefald, der parkerer os i en regulær bevægelsesfælde. Igen må vi spørge, om vi mennesker handler tilstrækkeligt rationelt i situationer, hvor vi i realiteten ikke kender karakteren og graden af alvor, vi kan være oppe imod.

Måske har hjernen ”vurderet” en situation som farlig, og reagerer derfor med at udsende smertesignaler, meget forenklet sagt. Men i en vurdering af din situation, kan der indgå mange faktorer – din alder, dine tidligere erfaringer, egne overbevisninger, forventninger og den situation, du befinder dig i.

Tag et andet eksempel med rygsmerter, jeg anfører på siden Smertelindring. Selvom det ikke handler om akutte skader, men derimod kroniske smerter. Kunsten er ikke at havne her, og når sandheden skal frem, kan det være (yderst) vanskeligt, hvis du har været udsat for grove uheld, skader etc. Smerte har det med at kunne udvikle sig til systemiske problemer

Det skal understreges, at ved akutte skader af mindre karakter, behøver dette langt fra at være hovedscenariet. Derfor gælder det om at mane til besindighed og komme godt fra start vha. skadesmodeller, professionel fysioterapeutisk vejledning etc.

Håndtering af vanskelige tanker

Det er kun forståeligt, at du kan blive bekymret, hvis din viden er begrænset og din skadessmerte føles kraftig.

Her er nogle råd, der kan hjælpe dig med at bevare roen og fatningen:

  • Tænk at det er naturligt, at smerterne er værst i starten af et skadesforløb og at denne fase typisk ikke varer så længe
  • Indhent og få svar på din tvivlsspørgsmål om dine smerter. Det kan i sig selv have en enorm indvirkning på, hvordan du efterfølgende oplever din situation og dine smerter
  • Parkér unødvendige katastrofetanker og sats på, at en øget forståelse giver perspektiv
  • Har du tendens til (over)bekymring, kan det være en mulighed at konsultere en sundfaglig professionel, eksempelvis en fysioterapeut eller anden skadesspecialist. For at skabe klarhed og reducere ængstelse etc.
  • Vær særligt opmærksom på dine søvnvaner. Få tilstrækkeligt med søvn hver nat ved at facilitere, at du kan sove godt. Men vær ikke besat af tanken herom, så det bliver kontraproduktivt
  • Husk at pludselige forværringer i intensiteten af smertefølelsen kan forekomme, og det kan være et tegn på, at den kritiske del af helingsfasen er på sit højeste. Der går ikke nødvendigvis en lige forbedringslinje i ethvert skadesforløb. Du kan opleve rutsjeture, hvorfor især bevægelse skal doseres med omtanke

“Det er (langt hen ad vejen) noget, der foregår i min hjerne, og samtidig ved jeg, at det ikke er ren indbildning” kunne en sætning lyde, der er værd at skrive sig bag ørene. Meget afhænger af psyken og øjnene, der ser. Se derfor det, du gerne vil se. Nemlig at du heler. Se og mal ikke fanden på væggen.

Læs også om følgevirkninger ved skader i relation til triggerpunkter.

Rehabiliteringsforløb

Du anbefales at studere officielle kilder som sundhed.dk (hvor modeller som RICE stadig (2021) figurerer. Det samme gælder sportnetdoc, hvor RICE(M) ligeledes anbefales (2021). 

På siden Mobilisering og i mine forskellige vejledninger til klienter omtaler jeg også andre modeller som MCE og MOVE. 

Eftersom det i skrivende stund kan konstateres, at der figurerer forskellige modeller i behandlingssektoren, kan det være nødvendigt at konsultere og følge med i den nyeste forskning vedrørende skadeshåndtering etc.

Søg eventuelt også selv efter hvilke “skadesmodeller”, der nyder størst opbakning. Idet der ikke nødvendigvis hersker konsensus eller stærk evidens nok på alle punkter i akutte skadesmodeller såvel som rehabiliteringsmodeller og “trappestigeforløb”.

Dette er også relevant at vide i forhold som kuldebehandling ved akutte skader, hvor der lader til at være modsatrettet evidens. 

Læs om kuldebehandling og varmebehandling på jesperabild.dk.

Massage efter akutte skader

Det kan være både relevant og fornuftigt, at du opsøger fysioterapeutisk massagehjælp, når den værste del af den akutte fase er overstået. Dvs. typisk tidligst efter et par dage, ikke i selve inflammationsfasen.

Udfordringen kan være timing i forhold til, hvornår du bør gøre dette. Dette kan blandt skyldes, at inflammationsprocessen består af en række delprocesser, som ikke med nødvendighed kan adskilles skarpt i tid.

I praksis kan processer og faser overlappe hinanden, pga. den fysiologiske kompleksitet, vævets tilstand, kroppens regenereringsevne, individets reaktion, adfærd osv. Faktorer, som kan forkorte og forlænge de enkelte processer.

Helingsprocessen, der ”følger efter” inflammationsfasen, kan være karakteriseret af arvævsdannelse. Nogle gange er skadens art og omfang af en sådan karakter, at vævet regenererer sig selv, hvor tabt væv erstattes af nyt. I andre tilfælde opstår der arvævsdannelse.

Indvækst af relativt uelastisk bindevæv, såvel som kapillærer, bliver en konsekvens. I form af et ustruktureret granulationsvæv. For eksempel i en muskel, som Nanna Linde påpeger i bogen Lærebog i massage fra 2016 påpeger.

Håndtering af vævsmæssige konsekvenser

Væv kan altså tage skade af skader, som påvirker eksempelvis bindevæv og muskelfibre, og deres placering. Det er således (måske) en uundgåelig del af efterspillet ved skader og/eller operationer, at der let dannes sammenfiltninger af vævet. De forskellige lag i vævet kan vokse sammen.

Det er samtidig dette, der ifølge Bunkan & Schultz, kan lede til fjernsmerter og kan:

”sætte triggermekanismer i gang, som giver ubehag andre steder i kroppen. Massage kan benyttes til at modvirke disse sammenvoksninger” (Massage – udførelse og virkning i et videnskabeligt perspektiv, s. 243).

Massage kan måske være med til at begrænse disse efterfølgende gener og muligvis assistere ved regenereringen af din bevægelighed, idet vævet senere også skal struktureres gennem stræk og ydre trykpåvirkning i form af belastning.

At modvirke funktionstab

”Vævskaosset” er nemlig problematisk, fordi det kan indvirke på vævets funktionalitet, ledbevægelighed m.m., og medføre forskellige former for følgevirkninger. Igen sagt med forbehold for det enkelte tilfælde, idet kroppen jo netop er skabt til at hele sig selv.

Det er samtidig meget afhængigt af skadens størrelse og det skadede vævs regenereringsevne. Bindevæv og epitelvæv er bedre til at regenerere end muskelvæv og nervevæv, ifølge Linde (2016).

Det gælder således om at bevæge vævslagene imod hinanden, så bindevævet strækkes og dermed forlænges og løsnes.

James Cyriax har, ifølge Linde (2016), udviklet en model for dyb tværmassage. En model, der kan være relevant i helingsfasen, idet det netop er i fasen, hvor ardannelsen finder sted, at ”det gamle håndværk kan anvendes med held” (Linde, 2016, s. 222).

Granulationsvævet skal struktureres gennem et passende stræk, for at kunne ordnes, så der senere kan sikres en god transmission af kraft fra muskler, over sener til en knogle, samt god strækbarhed i det hele taget. Altså funktionalitet. Det er dette, der er så kritisk vigtigt, da mange stopper med at udfordre og bevæge deres væv, når de har smerter og oplever skader.

Hvordan massage og hvornår?

”Påvirkningen af granulationsvævet skal, for at man opnår den tilsigtede effekt, ske hurtigt efter traumet, idet udfældningen af bindevævstråde starter allerede efter 48 timer” (Linde, 2016, s. 222).

Dvs. initielt, i begyndelsen af helingsfasen.

Når den akutte inflammation er tilvejebragt og der fremstår et lille ar, som er tilstrækkeligt holdbart, giver det altså mening af udføre massage, ifølge James Cyriax, på skader som seneskade, seneskeder, et ligament eller en muskel:

  • Forsigtige, passive bevægelser i form af tværgående massage. Grunden til, at det skal være på tværs af fiberretningen, ifølge James Cyriax, er at man ønsker at påvirke granulationsvævet, så kollagene bindevævstråde bliver lejret på langs af hinanden
  • Kortvarig og lempelig massage for at undgå at irritere vævet yderligere og forstærke inflammatorisk respons
  • Aktive øvelser i leddet, i leddets inderbane, og forsigtige passive øvelser kan have samme effekt, men massage kan være at foretrække, da dosering af øvelser kan være meget vanskelig at fastslå

For nærmere anvisninger af hvilke strukturer, massageteknik og antal minutter, henvises til James Cyriax’s lærebog fra 1984 Textbook of Orthopaedic Medicine, volume II. Treatment by manipulation, massage and injection.

Du anbefales at konsultere fysioterapeutisk massage i sådanne tilfælde, da der er tekniske omstændigheder, som kræver specialviden for at undgå at skabe hudirritation – hvilket igen kan forhindre gentagne behandlinger – og for at undgå at forværre inflammation m.m.

I senere faser kan du evt. supplere med sportsmassage eller eksempelvis triggerpunktterapi hos almindeligt praktiserende lægeeksaminerede massører og andre behandlere.