Triggerpunkter er tilsyneladende en række små ”knuder” og dysfunktionelle fysiologisk, processuelle tilstande i muskulaturen. Triggerpunkter medfører, at der opstår ømhed ved berøring og smerteudstråling til andre muskler i kroppen, samt andre fysiologiske dysfunktionelle tilstande i muskelvævet m.v. Fænomenet er bedre kendt som “muskelknuder” eller “myofascialt smertesyndrom”.

I forhold til omkringliggende væv kan et triggerpunkt føles som en lille nodulus. Et lille hårdt punkt eller en båndformet struktur, der er lokaliseret i muskelvævet eller muskelfascien. 

Ved triggerpunkter forstås derfor myofascielle triggerpunkter. Den enkelte nodulus er typisk på størrelse med en lille ært, men kan variere meget i størrelse. Den er cirka 1-4 mm. i bredden og forløber ofte i muskelfibrenes længderetning. 

Triggerpunktet holder angiveligt en muskel både spændt og svag.  Dette kan bevirke, at triggerpunktet vedligeholder en hård sammentrækning af de muskelfibre, som det indgår i og bevirke let nedsat muskelstyrke.

Disse stramme bånd af muskelfibre kan desuden opretholde en konstant spænding i musklens tilhæftninger ved knoglestrukturen. Dette fremkalder typisk smerter i de tilstødende led. Dette skal, i første omgang, ikke forveksles med knogle- eller ledskader. Det er snarere muskel- og senevæv udsat for overbelastning.

Udbredelsen af triggerpunkter

Du kan i massagelitteraturen læse, at “Det er påstået at triggerpunkter er involveret i op til 85-90 % af de muskelsmertetilstande, der er forårsaget af skader (akut opstået eller pga. længerevarende belastning)” (Linde, Nanna (2016). Lærebog i massage, s. 243). 

Andre hævder, at der er undersøgelser foretaget af læger på smerteklinikker, der viser, at op imod 75 % procent af de smerter, patienterne har, skyldes triggerpunkter. At disse indgår i alle tilfælde af smerter i bevægeapparatet, uanset hvad der er den primære årsag. Man kan sågar finde undersøgelser, der viser, at 96,7% af en patientgruppe med kroniske ryglidelser havde myofascielle triggerpunkter. 

På baggrund heraf synes det rimeligt at antage, at fænomenet er forholdsvist hyppigt, også hvis vi tager den kliniske erfaringspraksis i ed. Men eftersom mange symptomer også kan skyldes mange andre smerteårsager, og ofte kan være vanskelige at afgrænse rent diagnostisk, er det næppe muligt at komme det nærmere og at påstå noget med sikkerhed.

Mange årsager til triggerpunkter

Så vidt vi ved, opstår triggerpunkter typisk ved eksempelvis forskellige former for overbelastning af kroppen. Enten ved motion, arbejde, eller omvendt ved inaktivitet og immobilisering (bevægelsesmangel). Der er dog mange andre potentielle udløsende kilder, men herudover også mange forværrende årsager. Det er endnu uklart, hvad der rent fysiologisk er årsag til dannelsen af triggerpunkter.

Traumer, gentagne belastninger, uhensigtsmæssige arbejdsstillinger og stress er oplagte faktorer, der indvirker på kroppen og skaber ubalance. Det kan være overbelastning pga. uvant excentrisk arbejde, maksimalt koncentrisk arbejde, ensidigt gentaget arbejde eller postural overbelastning. Desuden kan triggerpunkter formentlig skabes af kulde, overstrækning og træthed, søvnproblemer/-underskud, ernæringsmæssige forhold, vitaminmangel, hormonale forhold, for højt kaffeindtag osv. osv. Det er med andre ord ekstremt indviklet.

Disse mange faktorer indgår i komplekse biologiske feedbackmekanismer i kroppen, der alle kan have deres del af “æren for smerteopståen”, triggerpunktdannelse og yderligere opildning heraf. En vigtig pointe er, at der kan være både “rodårsager” og der kan være forværrende eller supplerende årsagssammenhænge på spil.

Dette antyder indirekte, at du selv kan gøre noget for at minimere noget af smerterne. Som klient kan du eksempelvis arbejde med at reducere antal og nedbringe/eliminere rodårsager og forværrende forhold, og du kan arbejde mere forebyggende med diverse kropspraksisser.

Vær på forkant med triggerpunkter

Triggerpunkter kan virke meget irriterende og hæmmende for din krop, men er ikke ”farlige” som sådan. Hvis de ikke adresseres, kan de dog medføre stigende komplikationer i kroppen. Over tid kan der bl.a akkumuleres dårlige kemikalier og biologiske affaldsprodukter i muskulaturen, som kan have forskellige konsekvenser, der også rækker udover muskelrelaterede problemer i de områder, hvor smerterne opstår. Det kan være viscerale problemer med organer, nerver, led, sener, vejrtrækning, kredsløb osv., der kan medvirke til yderligere sygdom i kroppen. Nogle triggerpunkter kan også udarte sig til adhæsioner og kontrakturer, som kan vise sig stadig vanskeligere at få løsnet op for.

Mange tilstande og symptomer som (minder om) hovedpiner, iskias, stivhed, sågar diagnoser som tendinitis, frossen skulder osv. kan muligvis og delvist skyldes muskelsmerter i relation til triggerpunkter. Disse anbefales du evt. at undersøge og lindre/”deaktivere”, førend du konsulterer mere ”drastiske/risikable” former for behandling i form af spinalmanipulatoriske greb, injektionsterapier og i særdeleshed kirurgiske indgreb. Se eksempelvis konsekvenser af skader og operationer, hvor triggerpunkter kan udgøre en “næsten garanteret” følgevirkning, ifølge PainScience.

Symptomer på triggerpunkter

Kliniske forudsætninger (“diagnostiske kriterier”) for, at du kan tale om et triggerpunkt er, ifølge Nanna Linde (2016), bl.a.:

• Let nedsat muskelstyrke (muskelspecifik)
• Nedsat bevægelighed
• Specifik lokal ømhed, smertegenkendelse
• Smerteudløst, reflektorisk sammentrækning (”jump sign/spjæt”) ved “smuttende” palpation over det hyperirritable punkt
• Palpabelt stramt bånd, hvori triggerpunktet er lokaliseret
• Smerteudstråling til andet område i kroppen (såkaldt referred pain), modsat øvrige smertetilstande i musklen ved et vedvarende palpatorisk tryk på triggerpunktet

Se den detaljerede tjekliste over symptomer, jeg har udarbejdet ud fra PainScience’s kriterier, for at hjælpe dig med identificere, hvorvidt der kan være tale om triggerpunkter i dit tilfælde, hvis du er forvirret eller usikker.

Mere viden om triggerpunkter

Du anbefales at læse mere om triggerpunktterapi på jesperabild.dk., herunder behandling, selvbehandling, virkning og om hvornår du helt konkret kan få brug for triggerpunktterapi.

Du kan også læse et mere komprimeret og introducerende blogindlæg om triggerpunkter, deres videnskabelige status, og hvad det kan betyde for dig som klient.

Efter dette afsnit kan du læse mere indgående teori om, hvad triggerpunkter er. Hvad der skaber dem, hvordan de påvirker hinanden, hvordan de kan behandles og hvad du selv kan gøre for at forebygge dem i fremtiden. Det er en vanskelig, men forhåbentlig også interessevækkende fremstilling. Vanskelig fordi det er patofysiologi og patoanatomi, der skal formidles. Den er fortrinsvis tiltænkt dig, der søger en dybere forståelse af, hvordan de fysiologiske fænomener i din egen krop påvirker dens velbefindende, og til dig som måske selv ofte døjer med denne smertetype.

Hæng på, hvis du har mod på det.

………………………………………………………

Triggerpunkters teoretiske perspektiv

Her følger en relativt kompliceret indføring i nogle af de processer, der patofysiologisk betragtet kan være på spil ved triggerpunkter. 

Uanset udgangspunkt, så befinder vi os i de hypotetiske farvande her, simpelthen fordi der hersker videnskabelig uklarhed om fænomenet triggerpunkter. Jeg har derfor også omtalt forskellige syn på sagen og udtrykt mig forbeholdent om emnet.

Meget er stadigvæk videnskab under opbygning, som også præciseret i mit introducerende blogindlæg. Jeg er ikke naturvidenskabsmand og er derfor også indforstået med, at jeg kan have misforstået noget af den fysiologiske teori.

Min vidensmæssige tilgang til triggerpunkter

Den, efter min klareste overbevisning, mest udførlige, grundige og troværdige overvågning af studiet og forskningen i triggerpunkter findes på PainScience.com. Nærmere bestemt i onlinetutorialen Safe yourself from Triggerpoints & Myofasciale Pain Syndrome, der er et betalingsprodukt. Herfra guides du videre til talrige uddybende artikler om fænomenet.

Tutorialen er særdeles grundig og ekstremt velpolstret med forskningsmæssig dokumentation, og danner således min primære indfaldsvinkel til emnet. Endvidere materiale fra triggerpointtherapist.com og painwhisperer.com, der er meget praksisrettet og som udgør en primær inspiration for min egen behandlingstilgang og beskrivelse heraf. Desuden danske lærebøger i massage og introkurser om triggerpunktterapi, jeg har deltaget i, samt selvbehandlingsværket “Triggerpunktterapi: selvbehandling af smerter” af Clair og Amber Davies.

Allerførst, lad os begynde med at forstå, hvad der foregår, når en muskel trækker sig sammen, og der med stor sandsynlighed opstår triggerpunkter.

Muskelsystemets opbygning

For at forstå, hvad der sker, når der opstår triggerpunkter, og når musklerne kommer i en dysfunktionel tilstand, er vi nødt til at forstå, hvad en muskelsammentrækning er for noget.

I opslagsværet Den Store Danske kan du læse om en muskels bestanddele: ”En muskel er hierarkisk opbygget: Filamenterne er ordnet i sarcomerer, der i seriekobling danner myofibriller, som igen er samlet i muskelfibre (-celler), der er ordnet i mindre bundter, fascikler, som sammenholdt af bindevæv danner atter større bundter, hvoraf musklen er sammensat.” 

I samme opslag kan du læse mere detaljeret om, hvad en muskel består af og hvordan det cellebiologisk og histologisk (vævslæremæssigt) hænger sammen, når en muskel udvikler mekanisk arbejde ved at trække sig sammen. Den såkaldte kontraktionsmekanisme. 

Pointen indledningsvist er altså, at en muskel er opdelt i forskellige lag, fra inderst til yderst, der undertiden kaldes for “4 F reglen”. Det handler forenklet sagt om, at en muskel består af 4 lag, der som en teleskopstang er vævet ind i hinanden. Det yderste lag er fiberbundter, der igen er underinddelt i fibre, der indeholder fibriller, og inderst har vi de såkaldte filamenter. 

Og det er lige præcis her inde i filamenterne, relevansen skønnes at være i forhold til triggerpunkter. For det er helt inde i en muskels “maskinrum”, i de såkaldte sarcomerer, at der kan opstå dysfunktioner, når musklen arbejder, dvs. trækker sig sammen. 

Muskelsammentrækningen og nerveforbindelsen

Videoen her prøver at visualisere fysiologien bag teorien ”sliding filament teori”. Ifølge denne teori sker kontraktionen (altså sammentrækningen) i musklen ved at aktin (runde proteiner, der ligner en dobbelt snoet perlehalskæde) og myosinfilamenterne (myosinmolekyler med hoved og en lang hale) bringes tættere på hinanden. Dette sker inde i musklens inderste muskelfiber, den såkaldte fibril.

Myosinhovederne binder sig med aktinmolekylerne ved at myosinhovederne laver en slags ”nikkebevægelser”, som trækker actinfilamenterne ind mellem myosinfilamenterne. En proces, der sker inde i sarcomerne, som er den kontraktile (sammentrækkelige) enhed i en myofibril, og som afbrydes, når nikkebevægelsen er slut. Herved afbrydes forbindelsen mellem de to proteiner. Hele processen sættes i gang af en nervecelle, kaldet en motorisk nervecelle (motor neuron). Videoen gennemgår denne proces i flere detaljer. 

Alt det, der sker kemisk og mekanisk inde i sarcomererne, sker på et atomart niveau. Altså noget, der er uhyggeligt småt og i en hastighed, der er ekstrem. Dette er en af grundene til, at det må være svært at undersøge rent videnskabeligt, og at det er yderst komplekst, hvad der foregår. 

Udtrykt på jævnt dansk er en muskelsammentrækning noget, der sker helt inde i musklernes inderste “kammer”. I en vekselvirkning mellem nogle proteiner, og iværksat i samspil med nervesignaler, der via nogle “koblingspunkter på musklen” “kommunikerer” gennem signalstoffer, at muskler skal trækkes sammen, som vist på illustrationen.

Det kunne eksempelvis være, at albueleddet skal bøjes. En muskel som bicepsmusklen f.eks, trækker sig sammen, når nervesystemet “aktiverer” muskelhandlingen, hvilket sker via et samspil mellem nervesystemet og muskelsystemet. Og vupti, albuen bøjes.

Muskeltenesystemet og muskelspænding

Dette “muskelsammentrækningskompleks” kan også beskrives som muskeltenesystemet. En muskeltene er en sensorisk nerveende, der snor sig rundt om små tynde omdannede muskelceller, hvilket også blev vist i videoen. Hvis en muskel eksempelvis strækkes for kraftigt, for hurtigt eller for langt, deformeres de sensoriske nerveender i muskeltenene. Herved sendes, så vidt vides, sensoriske, såkaldte afferente nervesignaler, til noget, der hedder forhorn i medulla spinalis, som er rygmarven.

I medulla spinalis dannes der antageligt direkte synaps (berøringssted for to nerveenders udløbere) med motoriske eller efferente nerver. Nu løber fremmende signaler gennem de motoriske nerver, således at der opstår kontraktioner. Altså netop sammentrækning, af motoriske enheder i musklen.

Herved trækkes noget af, eller hele musklen, sig sammen, afhængigt af signalet, behovet og omstændighederne (eksempelvis overbelastning) m.m. Sagt på en anden måde, det er bl.a opgavens karakter, eksempelvis at løfte en vasketøjskurv, der afgør, hvilke og hvor mange muskelceller, der indgår i det mekaniske arbejde. Desuden hvilke og hvor mange nerveceller, der sørger for at innervere de relevante muskler.

Et følsomt system

Følsomheden, rent neurologisk, kan i øvrigt formentlig justeres vha. en gammanerve, der udgår fra medulla spinalis til muskeltenene, hvor den også sidder vinklet rundt om muskelfibrene. Dette har sandsynligvis praktiske konsekvenser.

For eksempel illustreret ved en postekspiratorisk relaxation. Dvs. når du foretager en dyb udånding og herved afslapper/afspænder muskulaturen. Udåndingen mindsker gammanerveaktiviteten og dermed muskeltonus, eller spændingstilstanden. Dette er formentlig nøglen (en hovednøgle, for der er andre nøgler) til at reducere/øge muskelspændinger, myoser og muskelinfiltrationer – og smerter.

Vejrtrækning er derfor et meget centralt fænomen, og vi kan med vejrtrækning langt hen ad vejen selv medvirke til at ændre på den elektriske spænding i musklerne. Det har den effekt, at du selv kan bidrage til at reducere dine egne smerter og påvirke diverse fysiologiske tilstande i kroppen på en positiv måde.

Når du har smerter, vil der med andre ord være en øget kommunikation på spil mellem nerver og muskler, og hvis der er problemer inde i musklerne, vil nerverne også være mere følsomme og sende flere signaler. Dette kan få musklens tilstand til at forværres ved at den trækker sig yderligere sammen eller ikke kan slippe sammentrækningen osv. Det kommer vi mere ind på om lidt.

Dysfunktionalitet i sarcomererne – baggrunden for triggerpunkter

Millioner af sarcomerer skal trække sig sammen for blot at aktivere den mindste bevægelse af en muskel. Men hov, hvad har alt det her egentlig med triggerpunkter at gøre?

Et triggerpunkt opstår formentlig, når sarcomerer bliver ude af stand til at frigøre deres sammentrukne tilstand, pga. overstimuli. Et funktionsdygtigt sarcomer fungerer, yderst forenklet, som før vist med “sliding filament teorien”, ved at lave en ”pumpebevægelse”, for at skabe blodgennemstrømning, så musklen hele tiden kan bevare et optimalt kemisk miljø. Kemiske stoffer transporteres ind og ud af musklerne via blodbanen. Men fastholdes sarcomererne kontraheret i et triggerpunkt, “ophører” blodgennemstrømningen, hvilket gør, at ilttilførslen stopper. Dvs. der dannes et surt miljø samt, en ophobning af affaldsprodukter, der irriterer triggerpunktet – yderligere.

Triggerpunkter opstår derfor muligvis som reaktion på, at hypersensitive muskeltene udløser et ”bombardement” af afferente sensoriske nervesignaler, smertesignaler, til centralnervesystemet (CNS). Den direkte forbindelse med de efferente motoriske nerver i CNS kan som konsekvens få en lang række muskelfibre i tætliggende motoriske enheder til at trække sig sammen, dvs. helt inde i sarcomererne. Herved kan der dannes små palperbare muskelknuder, dvs. knuder du kan mærke ved undersøgende berøring, hvis altså de er store nok. Det er de nemlig ikke altid i følge PainScience. 

Kort timeout: Indtil videre kan vi fastslå, at muskler tilsyneladende trækker sig sammen, og når de gør det på en uhensigtsmæssig/overdreven måde, uden at “åbne” sig igen, er det angiveligt udtryk for, at der er “noget galt” i muskelvævet, eller rettere sagt inde i sarcomererne. Derfor reagerer nervesystemet herpå og der opstår og udsendes signaler, der fører til smerte, og yderligere “dysfunktionalitet” opstår. 

Forstå sarcomerernes “dans”

Men hvordan kan vi nærmere beskrive, hvad der foregår i sarcomererne, lidt mere indgående, så vi kan forstå deres betydning for triggerpunktsdannelse og det dysfunktionelle herved samt behandling?

Det kan måske hjælpe på forståelsen, at skabe et mentalt billede af, hvad sarcomerer er, for at begribe deres betydning for muskelfysiologien og de dysfunktionaliteter, der kan opstå i relation til triggerpunktsdannelse.

Men vi ved faktisk ikke, hvordan sarcomerer gør det, de gør, vi ved kun hvad de gør i princippet, som Paul Ingraham fra PainScience pointerer. 

Sarcomerer, organiske molekyler i lilleputstørrelse

En muskel består af mikroskopiske kontraktile enheder arrangeret i serier og bundter, som er det, vi kalder sarcomerer. Sarcomerer er små pakker af proteiner (bl.a. myosin II), og de er skyld i, at muskler trækker sig sammen. De trækker sig sammen for at selve musklen trækker sig sammen, og derfor er de en slags miniatureudgave af muskler. Det underfundige består i, udover andre mirakuløse ting, at disse proteiner kan skabe bevægelse.

Sarcomerer er i den forstand at betragte som små molekylære maskiner, der sætter kraft til muskelvævet. En slags “mikromuskler”, der befinder sig inden i musklerne. Det er dem, der bidrager til, at muskelcellerne “snører” sig sammen til “muskelknuder”. Vi kan anskue sarcomerer som en slags forståelsesmæssig bro mellem “weird science” og simpel erfaring, idet de udgør en mikroskopisk udgave af den muskelbevægelse, de initierer, som med albueeksemplet fra før.

Som udgangspunkt er der mange fysiologiske processer på spil inde i sarcomererne. Det er ikke bare “en simpel nikkebevægelse”, der foregår, hvilket billedet til højre måske lader antyde. Hos PainScience optræder et andet billede af sarcomerer, der lader antyde, at kompleksiteten mildest talt er afsindig.

Vi ved, at de ligner noget, der minder om gafler. Latterligt oversimplificeret kan du forestille dig to spisegafler viklet ind i hinanden, og som kan bevæge sig ind og ud af hinanden. Forestil dig, at gaflerne består af små kæder af proteinmolekyler, der griber fast i hinanden og “giver slip” igen (som i en eccentrisk kontraktion, der er en form for muskelsammentrækning), hvilket er det, der udgør selve muskelsammentrækningen.

Kilden til triggerpunkternes identitetskrise

Siden 1995 har den toneangivende antagelse været, at triggerpunkter er en klump af sammenfiltrede eller sammentrukne sarcomerer, der lever i en sump af deres egne affaldsmolekyler og metabolske affaldsstoffer. Denne energikrise hypotese er omstridt, men også nyttig og konstruktiv at konsultere for at forstå fænomenet bedre, men det må konstateres, at fænomenet befinder sig i en identitetskrise, hvis biologiske evidens PainScience drøfter på denne side. 

Der er flere grunde hertil. Ovenstående har været et forsøg på at belyse noget af den kompleksitet, der er på spil i forhold til det miljø, triggerpunkter opstår i. Sagt lige ud, der er meget, vi ikke ved om triggerpunkters sande identitet.

Hvorfor er det værdifuldt at vide noget om sarcomerer?

At øge kendskabet til sarcomerer er potentielt set værdifuldt på flere niveauer. Det kan f.eks. være en genvej til at opgradere sin biologiske basisviden om forhold, der er relevant for triggerpunktterapi. Det kan måske give behandlere en viden om distinkte kliniske forhold som eksempelvis:

1. Hvorfor triggerpunkter kan være så stædige, vedholdende og genstridige (de er tilsyneladende biologiske fænomener og biologien bag forsvinder ikke, den ændrer sig hele tiden i mere eller mindre gunstig retning, balanceres (mod homeostase?)
2. Hvorfor det at benytte tryk og massage ofte hjælper. Tryk kan måske tvinge affaldsstoffer ud af triggerpunkter, og/eller massage kan tvinge sarcomerer fra hinanden og ændre på følelsen af, at noget er “fastlåst”. Det medvirker i sig selv en behagelig sensorisk stimuli, der måske forklarer, at det både gør ondt og føles lindrende samtidigt
3. Hvorfor stræk føles så rart, men heller ikke kan levere mirakler, da det ikke er sikkert, at det gør alverden ved selve triggerpunkterne. De er som knuder i en “bungie jump elastik”, knuden vedbliver at eksistere, selv om elastikken kan strækkes i begge ender 
4. Hvorfor triggerpunkter kan gøre dine muskler svage og tunge. Dette har måske noget at gøre med, at triggerpunkter allerede er sammentrukne sarcomerer og derfor kan reagere negativt på eksempelvis kraftig styrketræning

Dermed kan det være en hjælp til at intervenere på en hensigtsmæssig måde i forsøget på at løsne/påvirke “vævskrisen”. Men det er hypotetisk, og det er der nok flere grunde til. Sarcomerer er ubegribeligt små, selv de mindste muskelceller indeholder millioner af muskelfibre og dermed millioner af millioner af sarcomerer. Faktisk er de så små, at de er for små til iagttagelse i et almindeligt mikroskop og dermed mere på størrelsesniveau med molekyler end med celler. I en fem cm lang muskelcelle kan der indeholdes op imod 20.000 sarcomerer. 

Når jeg nævner det med størrelsen, er det for at understrege, at det er svært at vide, hvad sarcomerer er og gør. De er i sig selv en del af identitetskrisen, kan man sige, men langt fra udelukkende. Mere herom senere.

Virkeligheden for de molekylærbiologer, der studerer fænomenet er, at de ikke har kunnet se “levende” sarcomerer og måske ikke i hele deres arbejdskarriere kan komme til at forstå fænomenet, fordi det er så ubegribeligt småt. Men måske er der håb for fremtiden, for nu kan vi faktisk, ifølge PainScience, iagttage sarcomerer hos levende mennesker igennem et “muskelmikroskop”, opfundet på Stanford University i 2016 og det kan bl.a. have indvirkning på behandling af muskulære degenerative sygdomme. 

”Muskelknuden” – når mange sarcomerer trækker sig sammen

Et sarcomer må opretholde en nærmest konstant volumen, og derfor vil en kontraktion af sarcomererne medføre, at de bliver bredere og bredere. Derved dannes antageligt en lille ”knude”, der er mindst dobbelt så tyk som en normal sarcomer. Det er samlingen af disse sarcomerer, der betegnes som en nodulus. Den føles antageligt tykkere end det omgivende væv, pga. den større volumen, knuderne har, og føles angiveligt fastere pga. de kontraktile elementer, som knuderne befinder sig i.

Musklerne trykker, sikkert i højere grad med tilstedeværelsen af triggerpunkter, også på blodkar og kan forårsage nerveindeklemning, der ikke nødvendigvis er et udbredt fænomen. Fænomenet vedrører ikke kun musklerne. Smertesignalerne, der opstår i den forbindelse, har sandsynligvis den konsekvens, at du holder igen med at benytte muskulaturen for at beskytte den. En umiddelbar logisk reaktion. Men det gør måske, at musklen forkortes og dermed bliver mere spændt. En ond cirkel kan på denne vis tage sin begyndelse, som jeg vender tilbage til i flere detaljer.

Sarcomerer er dog forbavsende velkoordinerede i deres sammentrækninger, og der kan være synkronaktivitet mellem forskellige muskler, således at en muskelhandling i din skulder kan være synkroniseret med sarcomeraktivitet i dit underben, som eksempel.

Biologisk dysfunktionalitet

Men dette koordinerende system af muskelhandlinger og sammentræninger er ikke perfekt. Nogle sarcomerbundter kan kortvarigt trække sig sammen uafhængigt af resten af musklen, hvilket kan være årsagen, på det mikroskopiske niveau, til et vibrerende øjenlåg eller en kuldegysning. Eller de kan trække sig sammen i længere tid i betydningen blive “fastlåst”, så der muligvis opstår triggerpunkter, kramper eller spasticitet, som i nogle sygdomme.

Det er ikke noget, der vides med sikkerhed, men det meste indenfor biologiens årsager, sker i processer, der enten er for meget, for lidt eller opstår på et forkert tidspunkt. Vi har, hævder Paul Ingraham fra PainScience, noget bevis for, at der foregår en form for “dysfunktion” i sarcomererne, der minder herom. Nogle gange kan proteinerne hægte sig fast på hinanden, dvs. at “gaflerne vikles ind i hinanden”. 

Men hvad er konsekvenserne af det, af denne “dysfunktionalitet”?

Overflod af signalstoffer fremmer smerteoplevelse

Ved overbelastning af, eller ved en skade i det myofascielle væv, vil der sandsynligvis være en abnorm høj frigivelse af acetylkolin, som er et signalstof. Den kemiske komponent acetylkolin (ACh) er en neurotransmitter i det perifere nervesystem (PNS) og i centralnervesystemet (CNS) i mange organismer, inklusive mennesket.

Acetylkolin er en af mange neurotransmittere i det autonome nervesystem (ANS) og er den eneste neurotransmitter i det somatiske nervesystem. Dette stof medfører angiveligt en konstant forkortning af sarcomerer i et lille område.

Under normale omstændigheder vil kapillærerne kunne dække iltbehovet ved almindelig fysisk aktivitet. Kapillærerne er kredsløbssystemets mindste blodkar, hvorigennem stofudvekslingen mellem blod og vævet finder sted i musklerne. En konstant isometrisk (statisk) muskelkontraktion, der f.eks kunne finde sted, hvis du sidder for længe i en bestemt stilling, vil derimod kunne afklemme kapillærerne. Dermed kan der opstå en nedsat/ophævet blodforsyning, iskæmi (iltmangel pga. for lavt iltindhold, også kaldt hypoksi, anoksi) og et øget behov for ilttilførsel.

Det ændrede iskæmiske miljø frigiver sensitiviserende substanser, der påvirker de nociceptive receptorer, sansenerverne. Det resulterer i, at du kan føle smerte ved selv let palpation/berøring. 

Her minder jeg, i en sidebemærkning om førnævnte vejrtrækning, som netop også betyder noget for ilttilførsel, samt bevægelse, der involverer øget kredsløbsstimulering. Altså noget du selv kan gøre, for at fremme godt “blodarbejde” i kroppen.

Behandlingsmæssige forbehold

Det er også med al sandsynlighed den kemiske akkumulation af stoffer, der gør, at triggerpunkter kommer igen, hvor der har været en årsag til at de opstod i første omgang. For vi kan nok aldrig fjerne dem helt. Der vil altid være biprodukter til stede i vævet, der igen kan eskalere i en ny ond cirkel. Det er måske derfor, at triggerpunktterapi virker lidt, eller meget for den sags skyld.

Vi får dog sjældent genskabt “100% biologisk balance”, homøostase, da vi er levende væsener, som hele tiden er eksponeret for de stressorer, der kan udløse fænomener som triggerpunkter. Det lader til at være et menneskeligt vilkår. Det kan måske også forklare teorien om latente triggerpunkter. Triggerpunkter som “ligger i dvale” og pludseligt kan blive aktive, såvel som at behandling udgør en balanceakt. Følsomme triggerpunkter er smertefølsomme og det bør respekteres, når der trykkes herpå.

Måske er det også forklaringen på, hvorfor en enkeltstående massage ikke altid kan leve op til håbet og ønsket om at genskabe den fysiologiske balance og eliminere smerterne. Vi har med multifunktionelle fysiologiske, neuromuskulære, molekylære, biokemiske processer at gøre, der samtidigt involverer og er afhængige af mange andre biologiske balancer i kroppen. Stofskifte, hormonale forhold, lymfesystem, immunforsvar, kredsløb, fordøjelse, nervesystem etc. 

Deaktivering af triggerpunkter

Tager vi imidlertid behandlingsbrillerne på, kan vi måske vha. af eksempelvis massageteknikken ”pres og stræk teknik”, og sikkert også mange andre teknikker, ændre den abnorme kontraktion af sarcomererne til normal hvilelængde. Altså “trække dem” fra hinanden.

En hypotese er i forlængelse heraf, at teknikken mekanisk frigør myosinkomponenten fra aktinfilamentet inde i myofibrillen – en proces, der åbenbart normalt kræver ATP (adenosintrifosfat). Teknikken reducerer angiveligt ATP-kravet og bryder muligvis den opståede energikrisecyklus. Men stræk i sig selv fjerner/ændrer formenligt ikke de sammentrukne muskelknuder, og fleksbiliteten behøver ikke være reduceret pga. triggerpunkter i sig selv. Men hensigten med triggerpunktterapi er altså flertydig – bl.a. “at deaktivere punktet og strække musklen…”  (Bunkan & Schultz (2010). Massage: udførelse og virkning i et videnskabligt perspektiv, s. 59). 

Så vidt nogle behandlingsmæssige forbehold. Men lad mig træde et skridt tilbage og gå mere historisk til værks for at forstå tingene i en sammenhæng.

Jeg vil starte ud med at trække nogle få linjer fra teorien bag triggerpunkter og dens forskningshistorie, inden jeg dykker ned i mere uddybende forklaringer af triggerpunkternes fysiologiske grundlag og de implikationer, det har i forhold til smerter, behandling m.m. 

Historien bag triggerpunktterapiens udvikling

Det såkaldte ”myofasciale smertesyndrom” blev først for alvor grundigt studeret af Dr. Janet Travell og David G. Simons i et digert værk: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual.

Men bl.a. den britiske læge Jonas Kellgren havde forinden, før anden verdenskrig, gjort opmærksom på fænomenet refererende smerter i flere artikler. Hans arbejde blev genoptaget i 1940’erne af Dr. Janet Travell. Udover at hun var læge, var hun også kendt for at være John F. Kennedy’s (første kvindelige) læge i Det Hvide Hus, og det hedder sig, at hun nærmest kurerede ham for kroniske rygsmerter, han fik efter krigen i Stillehavet.

Fænomenet triggerpunktterapi er muligvis forvirrende og komplekst eller fascinerende, men i en vis forstand måske knapt så gådefuldt, som det er blevet fremstillet af den etablerede lægevidenskab m.v.
Dr. Janet Travell begyndte at få interesse for en række ensartede symptomer, hendes patienter klagede over på det hospital, hun arbejdede på i slutningen af 1950’erne.

På sporet af ensartede smertesymptomer

Gennem en række fysiske undersøgelser fandt hun ud af, at patienterne døjede med ensartede smertesymptomer, uanset om de havde andre alvorlige sygdomme af livstruende karakter, simple smerter i ryg, nakke, skulder etc. Hun fandt, at der var ømme områder i skeletmuskulaturen som, når der blev trykket herpå, aktiverede – dvs. ”triggede” – disse smerter.

Dette ledte hende ind på et livslangt studie af disse ømme punkter, hun benævnte triggerpunkter. Jeg springer her fænomenet “ømhed” over isoleret betragtet, der i sig selv er et indviklet område, som fortjener selvstændig udredning. Vi spoler derimod lidt frem i tid.

Senere indgik Janet Travell et samarbejde med Dr. David Simons i 1974 og påbegyndte flere årtiers intensive medicinske studier af myofasciale smerter. Dette resulterede i “biblen” Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual.

De to læger mente, at fysisk og/eller emotionel stress trigger en ond cyklus i kroppen. En ”trigger” er basalt set en lille krampe eller spasme. Der er tale om ansamlinger af små muskelsammentrækninger, hvor musklerne afskæres deres egen blodforsyning. Det mente de resulterer i, at muskulaturen afskæres fra ilt og vigtige næringsstoffer, samt at vævsvæsker bliver ”stillestående”/blokeret og ikke flyder frit. Konsekvensen heraf er, at sensoriske nerver irriteres og det bidrager atter til at forstærke den onde cyklus.

Altså en kort opsummering af, hvad jeg har prøvet at redegøre for hidtil i fremstillingen. Og det er dem, der har æren for denne teoretiske hypotese.

Forudsigelig smerteudstråling fra triggerpunkter

Travell var som sagt på sporet af noget ensartet hos sine patienter. Som det er god latin indenfor blandt andet aktør-netværksteori kan vi tænke “følg aktøren” for at blive klogere. Hvad var det for ensartede mønstre, hun (og andre siden) har været optaget af?

Nogle områder af kroppen er tilsyneladende mere sårbare overfor dannelse af disse triggerpunkter, mest af alle lænderyggen og visse muskelområder i nakkeregionen. Nyttigt at vide. Men kan vi gøre det endnu mere sandsynligt, at triggerpunkter ikke er kvaksalveri eller pure opspind?

Ja, den vigtigste pointe: disse triggerpunkter udstråler smerter i forudsigelige mønstre. Til gengæld er det et fænomen, der lader til at være ensrettet, udstråling løber derfor som regel kun i en retning. Næsten alle kroppens muskler kan potentielt set have refererende smertemønstre. Det betyder måske også, at det formentlig er de samme muskelgrupper, der udvikler de samme smertemønstre hos alle mennesker, hvis de udsættes for skader, overbelastning, traumer m.m. Omend i variabelt omfang, frekvens osv. Ovenstående betyder ikke, at alle mennesker har triggerpunkter i alle muskler hele tiden, der udstråler smerte. Det er et fænomen, der er processuelt, som kommer og går, nogle punkter er mere latent til stede osv., hvilket jeg vender tilbage til. 

Studier i smerteudstråling

Men, kunne du skeptisk spørge, hvordan ved du, at der er tale om refererende, dvs. udstrålende smertemønstre i det hele taget? Godt spørgsmål. Det ved du, fordi man oprindeligt studerede refererende smerte ved at foretage en række eksperimenter, hvor man ved injektioner har indsprøjet en lang række smertefremkaldende stoffer for at se, hvor smerter ville opstå. De stærke stoffer og substanser fik det til at “lyse op”, i de områder, hvor smerterne udstråler til, og som er associerede med bestemte muskler.

På denne måde har man kortlagt stort set alle muskler og deres udstrålingsmønstre. Resultaterne er bemærkelsesværdigt ensartede, på trods af, at der er variationer og ikke alle muskler og triggerpunkter udstråler lige kraftigt. Mon ikke vi i det mindste har med “en rygende pistol” at gøre her.

Forsøgene har i øvrigt være gentaget mange gange med forskellige stoffer – bradykinin, substance P, capsaicin og serotonin. Sågar med elektrisk chokpåvirkning.

Refererende smerte – kroppens signaler

Udstrålende smerte er en indbygget del af det menneskelige smertesystem, ikke en specifik triggerpunkt diagnostisk markør. Dvs. alt, der gør ondt, kan udstråle smerte. Trykker du hårdt nok på en sund muskel, vil den gøre ondt og måske smerteudstråle i et mønster, der er typisk for den muskel. Her forvirres du muligvis af, at du aktiverer en smerte gennem trykket, der aktiverer en lignende smerteudstråling, som hvis der var tale om et triggerpunkt, der udstråler smerte spontant. Det er samme smerte og det skyldes, at musklens udstrålingsmønster er på en bestemt måde.

Dog er det mere sandsynligt, at der fremprovokeres smerte, hvis det er et triggerpunkt, simpelthen fordi triggerpunkter er mere smertefulde end sundt muskelvæv. Udstrålende smerte har en højere styrke/tærskel end lokal smerte, da den først aktiveres, når provokeret lokalt væv er begyndt at gøre ondt.

Det er formentlig også baggrunden for, at folk typisk opsøger behandling, når “nok er nok”. Du kan gå længe med noget, der provokerer dig uden at det er “for meget”, men pludseligt kan du ramme en tærskel, hvor der kræves handling. Biologien vender sig mod dig og beder om din opmærksomhed.

Højst sandsynligt vil man som behandler nærme sig triggerpunkterne fordi de ”larmer mere”, og dermed kan skelnes fra mere sundt væv. Derfor bør triggerpunktterapi ligeledes være varsom, som udgangspunkt, så der kan skelnes mellem sundt og usundt væv. Så der ikke tilføres for hårdt tryk alle vegne, hvorved der kan skabes negative reaktioner.

Ved at gå mere varsomt til værks, kan man bedre mærke de ømme punkter, da der ikke bare vil genereres ”tryksmerte” alle vegne. Nogle gange er smerterne dog tydelige nok i sig selv. Men det kan imidlertid være svært at lokalisere triggepunkter, som jeg vender tilbage til, også selvom der tales om “forudsigelige udstrålingsmønstre”.

Udfordringer med smerteudstråling

Ifølge PainScience er problemet med satellittriggerpunkter, eller udstrålende smerter generelt, at hjernen forvirres og ikke helt kan finde ud af, hvorfra hvilken smerte kommer. Ved skader er det mere tydeligt, hvad der er primærsmerten i starten. Hen ad vejen vil triggerpunkter sandsynligvis være vævets respons på skaden, der kan gøre mere ondt og vare længere end selve skaden. I nogle tilfælde går selve skaden og triggerpunkter måske hånd i hånd, og det kan være svært at vide, hvad der udgør det største problem. Hvorfor nu det?

Refererende smerte er et fænomen, der ikke kun vedrører muskler, det optræder som sagt i andre biologiske sammenhænge, da det er en del af det menneskelige smertesystem. At triggerpunkter “sender smerter” til andre lokaliteter i kroppen er fuldkommen konsistent med den viden, der er om andre velkendte refererende smertefænomener, pointerer Paul Ingraham fra PainScience, den førende ekspert i triggerpunkter.

Eksempler kunne være hjerteanfald (smerteudstråling fra øvre del af venstre bryst og ud i skulder, arm og helt ned i hånden), “brain freeze”, den hovedpine du kan opleve, hvis du spiser en meget kold is, eller fantomsmerter i lemmer, der ikke længere eksisterer. Som mange krigsveteraner eksempelvis har oplevet. Altså ikke hokus pokus eller indbildning, men heller ikke en definitiv diagnostisk markør. Det er per definition i mange sammenhænge svært at vide, hvad der ligger bag udstrålende smerter, da udstråling kan være et flertydigt fænomen – som kan gribe om sig.

Convergent Projection-teorien

Fænomenet smerteudståling er dog knyttet til videnskabeligt baserede teorier. Primært den såkaldte “convergent projection” teori, som Ingraham nævner, at triggerpunkteksperterne og lægerne Travell og Simons “mere eller mindre” adopterer. Jeg gengiver kun på et “high level” niveau, essensen her.

For god ordens skyld skal jeg sige, at der er mange andre teorier i omløb. Men jeg forbigår de andre hovedangivende teorier af hensyn til omfanget af min udredning. Det være sig central sensitization, hyper exitability og thalamic-convergence. Den dominerende teori er convergent-projection teorien, ifølge PainScience. 

Teorien antager, at der som regel er flere nerveender i vævet, dvs. muskelvævet, end der er receptorer herfor i rygsøjlen. Det kan betyde, at nervesignaler fra adskillelige forskellige nerveender alle overgiver deres information til den ene og samme receptor i rygsøjlen. Dvs. de konvergerer.

Dette indebærer formentlig en lav troværdighed i forhold til smerte perception, fordi hjernen i bogstaveligste forstand ikke ved, hvorfra et signal kommer, af den simple grund, at der er mere end én valgmulighed. Det kan være det, der gør, at en klient pludselig siger “måske er det der, nej der, jeg mærker det mest”. En tåget, uklar sensorisk oplevelse, der er projiceret ud i kroppen. Fænomenet er tilbøjeligt til at være mere udtalt, når det kommer indefra i kroppen, modsat f.eks. hvis du faldt over en rive i haven, hvor du psykologisk vil koble det til smertekilden ret så hurtigt. Med god grund i øvrigt. 

Så hvad er der mon tale om, triggerpunkter og/eller?

Behandlingskonsekvenser

Dette har naturligvis konsekvenser for behandling, udover hvad der allerede er omtalt omkring den fysiologiske kompleksitet. At klienten selv kan have svært ved at sanse/percipere smerterne præcist nok, gør det ikke just nemmere.

Det kan umiddelbart være svært at behandle på noget, klienten ikke selv forstår eller mærker, mærker en del af eller tolker på en bestemt måde, der i sig selv kan vække yderligere forvirring/undren. Lokaliseringsspørgsmålet om smertekilden bliver vanskeliggjort også fordi smerteudstråling åbenbart er noget, der kommer og går, og ikke altid har samme udstrålende intensitet.

Det lader til, at triggerpunkters smerteudstråling kan “narre os”, da de kan være ekstremt sensitive overfor berøring, uden at der udstråles refererende smerte ved let berøring. Dette kræver typisk/i nogle tilfælde, at der trykkes lidt hårdere.

Herved aktiveres smertemønstret måske, der minder om de refererende smertemønstre, der opstår spontant og som er baggrunden for klientens symptomer. Men dette skal afvejes op imod hvor smertefuldt klienten oplever det. Nogle punkter er måske ikke parate til at “give slip” “på stedet”, hvorfor yderligere “pressur dressur” kan være kontraproduktivt. Lidt af en balanceakt, lader det til.

Vi reagerer forskelligt på behandling

Vi har desuden forskellige reaktionsmønstre og heler forskelligt, også fordi vi er i forskellig forfatning, rent biologisk og psykologisk. Desuden afhænger vores resiliens og smerteopfattelse af et utal af parametre. Nogen døjer dog erfaringsmæssigt og statistisk set langt mere med smerter end andre, og årsagerne til især kroniske smerter kan være særdeles vanskelige at komme til livs, blandt andet pga. potentiel behandlingsresistens.

Dette endda til trods for intens smerteforskning i kronicitet. Og pointen: selvom smerte kan udstråle forudsigelige smertemønstre, er det ikke det samme som, at behandling kan være lige så forudsigelig succesfuld i alle tilfælde. Der er så mange faktorer i spil på en gang. Det burde i det mindste være antydet tilstrækkeligt indtil nu. 

Videreført forskning i triggerpunkter

Det lader i øvrigt til, at Travell og Simons’ teori om “mikrokramper” i musklerne, baseret på sarcomer dysfunktionalitet, ikke helt forklarer, hvorfor klinisk praksis har observeret ømme punkter i andet væv. Ømme punkter, der minder om triggerpunkter i bindevæv, som ikke er det samme som muskelvæv.

Ej heller forklarer teorien, dens kompleksitet taget i betragtning, hvorfor triggerpunkter tilsyneladende lader til (potentielt set) at kunne “løsnes” af enhver form for fysisk interventionsstimuli, hvilket forfatterne dog anerkendte. Sidstnævnte lyder positivt, da fænomenet ikke ligefrem fremstår som en tur i forlystelsesparken, teoretisk betragtet. Heller ikke som behandlingsværktøj. Disse spørgsmål er ubesvaret og kræver mere forskning.

Læs også mit introducerende blogindlæg, der uddyber den forskningsmæssige status og behandlingskonsekvenserne heraf.

Den udvidede integrerede hypotese

Den forklaringsmodel, Travell og Simons udviklede, er siden blevet opdateret, og en udlægning benævnt ”expanded integrated hypothesis” blev udviklet af Gerwin et al. i 2004 i artiklen “An expansion of Simons’ integrated hypothesis of trigger point formation”. 

Jeg gengiver kun essensen her, da den er skræmmende, for ikke at sige afsindigt indviklet. 

Forklaringen, den “forståelige udlægning” altså, er som følger – og her opsummerer jeg sådan set bare min hidtidige fysiologi tour de force:

Under visse omstændigheder kan muskulære stresspåvirkninger forårsage ansamlinger i muskulaturen, hvor muskelvævet trækker sig sammen, så der opstår dårlig blodcirkulation. Dette resulterer i en ophobning af skadelige metabolske affaldsstoffer og en, kemisk set, høj surhedsgrad i små områder af muskulaturen. Det forgifter med andre ord vævet. Det opleves direkte ubehageligt i sig selv, men det forårsager også, at dele af musklen spænder op og aktiverer en dårlig cyklus, som allerede beskrevet. Ikke noget nyt her.

Læsioner og nociceptiv smerte

Denne tilstand kaldes, som allerede anført, for en energikrise, og den konstituerer en subtil læsion i muskulaturen og dannelsen af såkaldte triggerpunkter. Stadigvæk ikke noget nyt. Men skriv dig lige ordet læsion bag øret, som jeg ligeledes kommenterer i føromtalte blogindlæg.

For det er, med afsæt i denne vævsdysfunktionalitet, mere sandsynligt, at de smerter, der opstår ved triggerpunkter, er nociceptive smerter, som præcist er smerter, der opstår ved skader (læsioner) på væv. Nociceptive smerter er en af de tre basissmertetyper vi kan skelne imellem, og dermed er der næppe tale om smerter fra nerveskader, kaldt neuropatiske smerter, eller smerter relateret til neurologisk dysfunktion i nervesystemet.

Den klassiske “indeklemte nerve” mistanke, er der heller ikke meget, der tyder på skulle være så stor en smerteårsag, som mange tror, ifølge PainScience.

Læs evt. også om kropssmerter på jesperabild.dk. Her forsøger jeg at se smerter i et bredere perspektiv, som rækker ud over isolerede vævstematikker og inkluderer samfundsforhold samt bevægelse.

Læsioner og motoriske endeplader

Præciserende skal det nævnes, at Travell og Simons mente, at triggerpunkter ikke udelukkende findes i musklerne, men i selve midten af muskelfibrene, og ved de såkaldte motoriske endepladezoner, hvor ”nerverne møder muskler”. Dvs. hvor de fysisk berører muskelcellerne. Disse steder, hvor ”sammenstødet” opstår, mistænkte de for at være det egentlige ”gerningssted”. 

Men hvorfor er denne midte og disse endeplader så vigtige? Tja, de er (et af) forskningens bedste bud på en forklaring, og det er stadigvæk hovedhypotesen, så vidt jeg forstår.

Triggerpunktforskningen har i hvert fald primært været optaget af at lede efter beviser for denne type læsioner, der åbenbart lokaliseres i midten af muskelfibrene, så vidt vides. I mit blogindlæg om triggerpunktterapi uddyber jeg denne problematik, for det er desværre, fristes jeg efterhånden til at sige, ikke sikkert, at der kun gives ét “gerningssted”.

Tilbage til det “primære gerningssted”.

Forgiftningens onde spiral

Bunkan & Schultz har i bogen “Massage: udførelse og virkning i et videnskabeligt perspektiv” fra 2010 (s. 58-59) bl.a. følgende interessante tilføjelse/præcisering til ovenstående forklaring om de motoriske endeplader:

”En hypotese (Mense og Simons 2001) går ud på, at den motoriske endeplade kontinuerligt modtager acetylkolin fra den motoriske ”nerve button” (nervebuton), sådan at muskelfiberen står kontraheret og opbruger ilt og næringsstoffer, samtidig med at lokal blodtilførsel hindres, så der opstår inflammation, som igen forstærker udslippet af acetylkolin. Ved mikroanalytiske prøver (Shah et al. 2005) viste det sig, at de aktive triggerpunkter havde forhøjet koncentration af smerteudløsende betændelsesstoffer som protoner, bradykinin og substans P foruden serotonin og noradrenalin”.  

Ifølge PainScience er der eksempelvis målt op imod 11 forskellige skadelige affaldsstoffer i væv med triggerpunkter, i modsætning til raske områder i muskelvævet. Vævet er fyldt med stoffer, der minder om de molekyler, vi kender fra inflammation, smerte og immunfunktion. Akkumulationen heraf kan være det, der føder den onde cirkel, som gør, at triggerpunkter kan være forurenet i årevis. 

Det skulle nu gerne være sandsynliggjort, at det åbenbart “fosser ind” i endepladerne med signalstoffet acetylkolin, der forvolder “mere smerte”, og holder sarcomererne i en “krampetilstand”. Tilstand i betydningen sammenviklede, fastlåste, så der ophobes giftige affaldsstoffer.

Det er også antydet, at triggerpunkter muligvis kan eksistere sammen med inflammatoriske tilstande, uden at hævde, at triggerpunkter er (en form for) inflammation, men at inflammation lader til at kunne forværre tilstanden.

Og vi kan måle det!

Yderligere og mere aktuel forskning bygger også videre herpå, og bl.a. Shah, Danoff, Desai, et al. peger direkte på, at der i kroppens smerteområder, hvor der optræder triggerpunkter og muskelknuder, lader til at være tale om et ”forurenet kemiske miljø”. Biokemiske stoffer, forbundet med smerte og inflammation, er målt i forhøjede niveauer i og omkring triggerpunkter. Læs evt. mere om triggerpunkters toksiske status på PainScience.com.  

For professionelle, der vil dybere ind i etiologien og diagnosen, anbefales at studere artiklen “New Views of Myofascial Trigger Points: Etiology and Diagnosis“, der omhandler biokemien, og artiklen “Identification and quantification of myofascial taut bands with magnetic resonance elastography“, der omtaler en billedteknik kaldet magnetic resonance elastography, som er en form for modificeret MRI-teknologi, der kan bruges til at affotografere muskelknuder. I blogindlægget uddyber jeg desuden forhold vedrørende evidens og andre måleresultater, som foreligger om triggerpunkter.

Et er, at vi kan være på sporet af triggerpunkter, noget andet er at afgrænse dem fra andre fænomener. 

Forvirring om ”punkttyper” og manglende videnskabelig anerkendelse

Clair Davies, der formentlig har skrevet den mest praktiske, omend kontroversielle, udlægning med henblik på selvbehandling, pointerer i bogen Triggerpunktterapi (s. 24), at det åbenbart stadigvæk kniber for (noget af?) lægevidenskaben med at tage triggerpunkter tilstrækkeligt alvorligt. Herunder at acceptere deres eksistens, til trods for, at der er skrevet om dem i lægetidsskrifter i (og hold nu godt fast) over 60 år. Hun mener modstanden til dels skyldes, at man forveksler triggerpunkter med akupressurpunkter, der kommer fra kinesisk lægevidenskab.

På siden ”Smerter hele tiden – og ingenting hjælper?” kan du bl.a. læse om forvirringen i forhold til kinesisk medicin. Artiklen leverer en nærmere forklaring på, hvorfor læger og behandlingssystem, ifølge forfatterne, ikke har fokus på triggerpunkter (det er dog ikke sikkert, at det kan stilles så entydigt op).

Samme artikel adresserer i øvrigt værdien af triggerpunktbehandling mod smerter og konstaterer, at mange behandlere åbenbart ikke forstår fænomenet godt nok. Hvilket jo desværre kan sætte teorien og behandlingens effektivitet etc. i yderligere miskredit. Derfor også denne lange udredning fra min side. Vi skal klædes bedre på som behandlere, er min fornemmelse.

PainScience forklarer miseren sådan her: lægevidenskaben har tidligere haft “bigger fish to fry”. Der er en umoden interesse for muskelskeletal medicin, men der hersker stadigvæk mange myter og uklarheder i moderne medicin og kroniske smertebehandling. Samt uddaterede metoder m.m. Det drøftes i denne artikel fra PainScience.

Lægevidenskaben er eksempelvis meget optaget af nerver, led, knogler, slimsække osv. Musklerne er muligvis at betragte som “et forældreløst organ i kroppen”. Måske er der formodentlig ikke tilstrækkelig prestige i at forske heri. Desuden er der mange interesser og behandlingstraditioner, der stadig fylder godt op i moderne tid, hvor værdien af mange behandlingsmetoder kan debatteres, trods divergerende niveauer af evidens.

Når vi har med muskler at gøre, er der i mange sammenhænge tale om diffuse smerter, der ikke engang behøver at opstå fra overbelastning og kan have komplekse forbindelser. Men der er dog de refererende smertemønstre i mange sammenhænge at gå ud fra. Tja, jo, måske. Om end det ikke betyder at sagen forenkles af den grund. Der kan være mange grunde til muskelskeletale komplikationer, muskelkontraktioner osv. Og spørgsmålet er om vi ved så meget herom, som det kan hævdes fra forskellige interessebetonede felter? 

Som klient kan det evt. være svært at blive henvist til smerteklinik, og den almindelige læge er måske heller ikke klædt godt nok på til at kunne være tilstrækkelig behjælpelig. Derfor må massagebehandlere øge deres viden. Vi er tilsyneladende (en vital del af, hvor stor tør jeg ikke udtale mig om) frontlinjen på denne “alternative smerte slagmark”.

Men det er desværre også på grund af kompleksiteten og de mange ubekendte, at “kvaksalveriproblematikkerne” vokser. Der er jo plads til mange udlægninger af mange muskelrelaterede fænomener og behandlingsindustrien er også et udtryk herfor, tænker jeg. 

Behandlingsindustrien kæmper derfor om at troværdiggøre metoder m.m. og opnå anerkendelse. Massageterapien skal som andre behandlingsformer forhold sig kritisk og videnskabeligt nysgerrigt til sine egne begrænsninger såvel som forcer, og hvad forskningen kan underbygge. Klienter i et eller omfang også, kunne man håbe på. Det kunne evt. hjælpe på kvalitetsforbedringen. En fælles ansvarliggørelse, der ikke dæmoniserer, men heller ikke tager alt for gode vare.

Triggerpunkter versus kinesisk visdom

Tilbage til sammenblandingen med kinesisk medicin. For der er øjensynligt noget, der er mere alternativt og holistisk, efter manges (inklusive undertegnedes) mening.

Med triggerpunkter er der ikke tale om nogen energibaseret helbredelsesmetode baseret på ”strømmende energier” og ”ophobninger af energi” eller ”blokeringer i meridianbaner mm”. Der er i øvrigt grund til at være naturligt skeptisk over for myter om helende hænder og energimedicin, ifølge PainScience.

Ifølge over 2000 års østlig kinesisk medicin skyldes sygdomme ubalance i livsenergien qi, der løber langs energibaner i kroppen, også kaldet meridianer. Vestlig lægevidenskab har haft for vane at betragte en sådan “visdom” som værende alternativ fup og kvaksalveri. 

Visdommen mangler videnskabelig dokumentation, kinesisk medicin er ikke evidensbaseret. Men det betyder ikke, at den ikke kan have værdifuld betydning. Der er evt. tale om en smuk metafor, hvad angår fænomenet qi. WHO har i øvrigt indirekte åbnet for inklusion af kinesisk medicin i deres internationale diagnosemanual, til stor frustration for lægevidenskabelige selskaber.

Ved de såkaldte akupressurpunkter udsendes tilsyneladende heller ikke udstrålende reflekssmerter. Triggerpunkter og deres smertemønstre er derimod videnskabeligt studeret (og testet gentagne gange som før omtalt), endda også med flere forskellige målemetoder.

Triggerpunkter anses som et fysisk fænomen, der kan påvises. Man kan sågar mærke dem med fingrene, omend eksperter i følge nogle studier har svært ved at “mærke rigtigt”. Endvidere er udsendte signaler fra triggerpunkter blevet målt med elektroniske måleværktøjer, og man har fotograferet triggerpunkter i muskelvæv vha. elektromikroskoper. Men der er stadigvæk kontroverser om evidensgraden m.v.

Den primære viden, vi har, stammer dog fra føromtale tobindsværk af Janet Travell og David Simons. Såååå et eller andet sted er de vist stadigvæk at betragte som “autoriteterne”. 

Konkurrerende teorier

Konkurrerende teorier findes naturligvis også. Eksempelvis taler Sarno om ”tension myositis syndrom” og tilskriver hermed triggerpunkter en stressinduceret indsnævring af blodkar, der forårsager iltmangel.

Dr. C. Chan Gunn fra Vancouver taler derimod om “neuropathic pain,” og foreslår en anden forklaring, der handler om, at svækkede nerveimpulser medfører, at muskelvævet bliver oversensitivt for alle mulige former for stimulering, ikke bare skader.

Quintner og Cohen foreslog tilbage i 1994, at triggerpunkter muligvis skyldes irriterede perifere nervebundter, der var en rig kilde til smerter, muligvis endda hovedårsagen til triggerpunkter.

Quintner, Cohen, og Bove har endvidere foreslået, at smerte forårsages af inflammerede nervefibre, og/eller udstrålende smerte og ømhed fra dybereliggende vævsstrukturer, der har uspecificerede problemer og/eller ændrede centrale nociceptive mekanismer. 

Det siger sig selv, at disse teorier hver for sig ikke kan være 100% korrekte, men måske bidrager de med vigtige delbrikker til et ekstremt kompliceret puslespil? Læs mere om konkurrerende teorier i blogindlægget om triggerpunkter.

Opsummerende oversigt over de konkurrerende hypoteser

Det ville føre for vidt, hvis jeg skulle udrede alle konkurrerende teorier i nærværende fremstilling. Så her er pixi-udlægningen af de alternative, konkurrerende antagelser om triggerpunktsmerte, som Painscience anfører, og som vel at mærke er endnu mere “gennemhullede” end triggerpunktteoriens integrerede hypotese. I stedet for at tale om triggerpunkter ud fra en energikrise, anskues fænomenet på følgende forskellige måder:

• Det er en normal spasme, dvs. den gamle smerte-spasme model
• Det skyldes iltmangel: Dr. John Sarno’s “tension myositis syndrome”
• Det er et klæbrigt/fastlåst punkt, arvæv, fascieforvridning eller ar 
• Det er en indeklemt nerve: refererende nervesmerter eller noget, der har oprindelse i en perifer nerve 
• Det er strækreceptorer i musklen (muscle spindles), der primært opfanger ændringer i musklens længde. Som med den integrerede hypotese, blot med en anden udløsende trigger
• Kroppen/muskulaturen sulter efter opmærksomhed: sensorisk understimulation 
• Musklen “står i brand”: inflammeret muskelvæv 
• Det er en illusion, et produkt af sensibilisering (central sensitization)
• Musklen er udslidt/udmattet: triggerpunkter er i virkeligheden prisen for overbelastning 

Som sagt kan disse anskuelser hver især rumme interessante elementer, der kan udgøre værdifulde brikker i et absurd indviklet anatomisk og fysiologisk puslespil, hvor brikkerne hele tiden flytter sig. Flere ting kan være på spil samtidig, er den pointe, jeg i al ydmyghed blot ønsker at få frem her.

Mere viden om kontroverserne

Triggerpunkters biologi er altså, som det fremgår, stadigvæk ikke fuldt ud forstået, rent videnskabeligt. Nogle vil sige langt fra. Vi har et pænt stykke vej at gå, når nogle forskere hævder, at der er tale om små ”muskelspasmer”, andre mener, at der er tale om rene neurologiske problemer og atter andre sværger til stresspåvirkning af blodkar. Her er en god indgangsartikel til ”triggerpunkternes identitetskrise”, så du selv kan frustreres mere i detaljen.

Ønsker du at vide endnu mere om de videnskabelige kontroverser omkring triggerpunkter, anbefales du at læse Trigger Point Doubts: Do muscle knots exist? Exploring controversies about the existence and nature of so-called “trigger points” and myofascial pain syndrome. 

Triggerpunkter, ikke myoser eller andre ting

Tilbage til de der ”onde cirkler”, der efterhånden er begyndt at køre i ring for mig. De handler nemlig primært om ét fænomen, nemlig triggerpunkter. Jeg mangler at markere, at triggerpunkter ikke bør forveksles med andre omtalte fænomener i branchen, omend det kan være svært. 

De fleste mennesker har hørt om myoser. Nanna Linde har i sin bog “Lærebog i massage” fra 2016 defineret myoser som ”en øm, lokaliseret konsistensforøgelse i muskulaturen” (s. 203). Ifølge Linde er den internationale betegnelse for myoser er i dag ”myofascial pain” (s. 204).

Linde benytter også ordet muskelinfiltration som et andet ord for myoser (s. 203). Hun omtaler en hel række forskellige betegnelser, der op gennem tiden har været benævnelser for muskelinfiltrationer, eksempelvis “muscular rheumatism”, “fibrositis”, “myofascitis”, “myalgia”/”myalgic spots” og “myogelosen”. Der har altså være mange fænomener i omløb. Der er dog tilsyneladende tale om lokale fænomener, der ikke har den karakteristiske smerteudstråling.

Færre mennesker er formentlig blevet introduceret for ordet ”tender point”. Tender points definerer Linde som ”et afgrænset område i “blødt væv”, der smerter ved fingertryk på omkring 4 kg.” (s. 210).

Ømhed uden smerte (der først opstår, når der trykkes herpå) er dog ikke nok til at definere punkter som” tender points”. De kliniske tegn ved myoser (myofascielle smerter) er dog meget sammenfaldende med tender points ifølge Linde.

Tilsvarende vil der ved et tender point heller ikke være refereret smerte, som det ses ved et triggerpunkt. 

Lokal ømhed versus smerteudstråling

Som klient kan du have forskellige muskelrelaterede gener, der kan dække over flere forskellige fænomener, som kan være (særdeles) vanskeligt at skelne fra hinanden. Er det myoser, muskelinfiltrationer, tender points eller triggerpunkter, jeg døjer med? Eller helt andre fænomener? Svært at vide. Og yderst vanskeligt at forholde sig til i praksis. I realiteten vil der nok i de fleste tilfælde være flere af disse fænomener til stede samtidigt.

Det følgende vil handle om triggerpunkter i praktisk behandlingssammenhæng, da de åbenbart lader til at være de mest indviklede ”fænomener” at forholde sig til, og som skaber de fleste problemer.

Pointen er dog, at triggerpunkter ikke kun er lokale ømme punkter, eller punkter, der først udløser smerter ved et bestemt trykpåvirkning. De er formodentlig punkter, der “trigger noget”, nemlig smerter i et “forudsigeligt” mønster, som jeg har beskrevet.

Forsøg på en definition og afgrænsning af ordet triggerpunkt

Triggerpunkter er som fremstillet indtil nu tilsyneladende et superkompliceret fænomen. Men vi kan også gå den anden vej og se på hvordan litteratur afgrænser fænomenet.

På den absolutte korte formel kan vi prøve at barbere definitionen ned til at være ”et hyperirritabelt punkt i skeletmuskulatur” (Biel, Andrew (2017). Anatomisk guide til bevægeapparatet, s. 409).

Cirka lige så informativt udtrykt kan vi tale om et ”hyperirritabelt punkt i en skeletmuskel som er associeret med en hypersensitiv palpabel knude i et stramt bånd” (Linde, Nanna (2016). Læreboge i massage, s. 243-244). Her henviser Linde til Travel og Simons’ udlægning i hovedværket Myofascial Pain and Dysfunction. Altså den originale definition. Linde tilføjer, at der skal være ømhed, smertegenkendelse og en smerteudløst, reflektorisk sammentrækning, et såkaldt “jump sign”, ved palpation over det irritable punkt, for at man kan tale om et triggerpunkt. 

Samme udlægning uddybes en tand hos Bunkan og Schultz: ”et hyperirritabelt punkt i skeletmuskulaturen, som associeres med palpation af en hypersensitiv knude i et strenget bånd. Punktet er smertefuldt ved kompression og forårsager en karakteristisk refereret smerte, refereret ømhed, motorisk dysfunktion og autonome fænomener” (Massage: udførelse og virkning i et videnskabeligt perspektiv, s. 59). Det interessante er her ord som autonome fænomener og motorisk dysfunktion, der tillægger fænomenet en yderligere kompleksitet.

Sidstnævnte præcisering er nok den mest præcise og praktisk relevante for os som praktikere. Måske med den tilføjelse, at nogle triggepunkter muligvis kan føles smertefulde, uden at de berøres?

Farlige knuder?

Triggerpunkter omtales altså som såkaldte “muskelknuder” og kaldes også for myofascialt smertesyndrom, hvilket antyder, at der er tale om flere synlige og kliniske tegn samt symptomer. ”Knude” er måske knap så velvalgt, idet det let kommer til at konnotere en bibetydning af, at du måske kunne have kræft.

Folk forstår ofte ordet knude i en kræftsammenhæng, men det er på ingen måde det, vi taler om her. Der er en række specifikke karakteristika ved kræftknuder, og uanset hvad, bør du søge læge, når du mærker en hård, uøm knude, der vokser hurtigt og medfører hævelse.

Selvom et triggerpunkt angiveligt kan skelnes fra andre “knuder” og fænomener, har vi blot ikke noget entydigt diagnostisk kriterium for triggerpunkter. Som behandler skal du og jeg derfor blot være opmærksom på, at vi ikke kommer til at “plante frygt” hos klienter ved at tale upræcist om “knuder”.

Triggerpunkter mellem teori og praksis

Et myofascialt triggerpunkt kan konkret føles som om, du har en indlejret ”ært” i selve musklen, der er øm ved palpation/berøring. Samtidig kan du typisk føle et stramt længdegående bånd (dvs. i fibrenes retning), hvor muskelfibrene har trukket sig sammen, altså en slags gruppering af kontraherede muskelfibre. Hvilket iøvrigt sikkert kan forklare noget af interessen for at strække muskelfibrene ud igen, og muligvis også leverer begrundelsen for, at massagebehandlere bevidst vælger at massere i fiberretningen. I praksis kan der dog interveneres anderledes i forskellige situationer over for forskellige muskler.

Når du som behandler berører et triggerpunkt, opstår der typisk et ”jump sign”, dvs. et nervesignal, der får musklen til at trække sig sammen. Det kaldes for ”local twitch respons”, og det er formentlig et tegn på, at du har lokaliseret “det rette” punkt. Du kan iagttage dette nervespjæt, da det er synligt.

Hvad det dækker over? Tja, det er til dels det, jeg har forsøgt at redegøre for, når muskler trækker sig sammen, men det kan i praksis være meget svært at gennemskue, hvilke smerteudstålende mønstre, der opstår samtidig. Hvis det altså er et triggerpunkt, dette “signal” omhandler. Et hårdere manuelt tryk på punktet samt dialog med klienten kan måske være en hjælp her. “Fremkalder det her tryk en bestemt smerteudstråling – ud i xyz”, kunne der spørges.

Højere diagnostisk sandsynlighed ved lokalisering af triggerpunkter kræver helt overordnet formentlig tre ting, ifølge PainScience, ”the big three”:

1. udtrykt ømhed og sensitivitet
2. smertelignende symptomer
3. “local twitch respons” (ikke refereret smerte)

Jeg har tidligere omtalt andre mulige fænomener, der kan være på færde, som ikke behøver at forveksles med triggerpunkter, hvilket også er til hjælp ved afgrænsning. MEN, i øvrigt er der rigtig mange andre ting, der kan forårsage en muskelsammentrækning, og medføre smerte. Bare for igen at gøre forvirringen total. Muskelkontraktioner er som tidligere beskrevet en central del af teorien om dannelse af triggerpunkter.

Karakteristisk smerteudstråling eller ej?

Hvis der er tale om triggerpunkter, vil der dog højst sandsynlig være tale om ”en karakteristisk refereret smerte”. Altså en udstrålende smerte, der, som før beskrevet ikke (primært i alt fald), er tilfældig eller gådefuld, men snarere er forudsigelig. Sandsynligvis også i forhold til musklens funktionelle anatomiske rolle og intramuskulære samspil etc.

Måske er der eksempelvis en forudsigelighed i, at du får (forudsigelige) smerter, hvis du har for vane at trække skuldrene op til ørene og glemmer at få dem ned igen. Denne mekaniske bevægelse involverer bestemte muskler (levator scapulae f.eks) og involverer præcis en muskelhandling, der kan udsætte organismen for en dysfunktionel stimulering – primært i denne kropsregion.

Det er derfor næppe heller smerte, som bør forveksles med neurologiske nervesmertetyper som sådan, hvilket også er omtalt længere tilbage i min gennemgang.

Nogle triggerpunkter har angiveligt meget afgrænsede og forudsigelige smertemønstre. I andre tilfælde er der tale om komplekse kædereaktioner, der kan have en dominoeffektlignende karakter, som kan være uhyre svær at gennemskue rækkefølgen i og isolere til et enkeltstående fænomen, idet de forskellige musklers indvirken på hinanden leder til et gensidigt afhængighedsskabende og dysfunktionelt kredsløb. Et smertemønster, der måske nok har nogle typiske træk, men som ifølge nogle praktikere kræver en systematisk og kompleks behandlingsstrategi for at kunne løsnes og deaktiveres effektivt samt omfattende kliniks erfaring i netop denne behandlingsform.

Værsgo, det er, hvad vi som praktikere er oppe imod. 

Hvad jeg her prøver at arbejde mig frem mod er følgende:

• Der er nogle mulige teoretiske og praktiske karakteristika ved triggerpunkter, det er muligt at “klamre sig til”. Jeg har endda som yderligere hjælp på jesperabild.dk oplistet en række “diagnostiske kriterier” fra PainScience som kan anvendes i anamnese (forundersøgelse)
• Triggerpunkter kan være hulens svære at differentiere fra andre beslægtede fænomener, så forbehold er god latin
• Du har (måske) de udstrålende smerter at holde fast i, men de kan være noget diffuse at erfare i praksis
• Bedre bliver det ikke af, at triggerpunkter “kan rotte sig sammen”. De er åbenbart nogle værre knopskydende, under radar flyvende og (lejlighedsvist) stærkt forbundne punkter, der også kan have hierarkiske og associerede medsammensvorne og indbyrdes smerterelationer

Tillad mig derfor at blive en anelse mere konkret, her i forvirringens malstrøm, hvor visdommens ugle ikke just flyver i skumringstimen.

Jeg begiver mig derfor fra PainScience’s teorimættede verden til en erfaren praktikers perspektiv. Og jeg er fuldt ud indforstået med, at der kan være gået noget videnskab tabt ved dette sporskifte. 

Patologiske neuromuskulære dysfunktioner

Dr Laura Perry, der er kiropraktiker og triggerpunktpraktiker til fingerspidserne, har beskrevet den yderst komplicerede teoretiske fysiologi bag dannelsen af triggerpunkter på en forholdsvis forståelig måde, som hun opfatter den. Også hun taler om ”funktionsfejl” i samspillet mellem muskler og nerver. Dysfunktionalitet er mangel på noget velfungerende.

Jeg har tidligere på siden omtalt et ”gerningssted”. Nemlig de koblingspunkter, hvor motorneuronen, den motoriske nerve, hæfter på muskelfibrene via de motoriske endeplader. Disse koblinger, eller motoriske endeplader, er som regel lokaliseret midt i en muskelbug og har til opgave, skriver hun, at konvertere elektriske impulser fra nervecellerne til kemiske signaler, der aktiverer (kontraherer/sammentrækker) musklen, som beskrevet i ”sliding filament teorien”.

Hun præciserer, at der formentlig er tale om funktionsfejl eller en form for dårlig, begrænset funktionalitet i disse “nervemuskel koblingspunkter”, der forårsager triggerpunkter og former de ”knudeagtige” ømme punkter.

Yderst forenklet set fastholdes en kobling på signalet ”on”, der medfører, at musklen konstant trækker sig sammen og fastholder denne kontraktion, hvilket svarer til en form for mikrospasme i musklen, eller med andre ord en funktionsfejl. Altså lidt på linje med det, jeg har beskrevet hidtil, omend måske noget mere praktisk begribeligt.

Overspænding og overbelastning

En funktionsfejl indebærer endvidere, at der sker en overspænding i muskulaturen, og denne skyldes ifølge Perry eksempelvis, at musklen bliver udsat for en funktion eller stresspåvirkning. Noget, den enten slet ikke er beregnet til eller gearet til i forhold til nuværende kapacitet – f.eks at løfte en meget tung kuffert op fra gulvet. Dette er eksempelvis nyttig information ved klientundersøgelse, klientvejledning m.m.

Ud fra denne betragtning opstår triggerpunkter af en eller anden form for muskulær overbelastning, omend jeg har antydet, at understimulering kan være lige så udslagsgivende. Lige så vigtigt er det dog at pointere, at der kan opstå problemer med den neuromuskulære kontrolmekanisme i musklen, der er ansvarlig for at transformere de elektriske nerveimpulser om til biokemiske signaler, der dels kontrollerer og sætter kraft til muskelaktivitet og bevægelser. Den er et sårbart led, grundet dens komplekse natur, og når der opstår fejl i kontrolmekanismen, leder det til aktivering af triggerpunkter.

Når du har triggerpunkter, har du altså smerter, der også er forbundet med skader på det neuromuskulære system. Disse triggerpunkter modificerer, altså begrænser og indskrænker, sandsynligvis din bevægelighed i din krops forsøg på at beskytte sig selv.

Det skyldes, anfører hun, at kroppen kompenserer ved at ændre på din holdning og ved at spænde op andre steder i muskulaturen for dermed at lægge en større byrde på andre muskler, når de hovedansvarlige muskler er overbelastet. En slags kompensation, du kan være mere eller mindre bevidst om.

Lad os, hvis du ellers er nået helt hertil i artiklen, se det i øjnene. Det er mere indviklet, end hvad der her allerede er anført, men forhåbentlig er der antydet en sammenhæng, der rent faktisk giver mening, virker plausibel og som er baseret på (endnu ikke færdigbagt) videnskabelig forskning. Og hvor der er røg, er der gode chancer for, at der også har været ild.

…så nu går vi videre til det konkrete forhold triggerpunkter imellem. 

Komplekse relationer mellem triggerpunkter

Dr Perry forklarer, at triggerpunkter ikke bare er isolerede triggerpunkter. De har et komplekst samspil. De kan være latente og aktive.

Latente triggerpunkter øger dine muskelspændinger, men mærkes kun, når de berøres, dvs. de udløser ikke spontan smerte. Aktive triggerpunkter derimod danner spontan smerte og andre neurologiske symptomer, og forårsages ligeledes af overspænding, hævder Perry.

Aktive triggerpunkter kan yderligere underinddeles i henholdsvis primære og sekundære punkter. Primære triggerpunkter opstår fra den oprindelige muskeloverspænding. Har du f.eks. et kort akut opstået smerteproblem, kan det typiske være årsagen til din henvendelse hos en behandler. Det vil give mening at vie dette din primære opmærksomhed.

Sekundære triggerpunkter afledes af de primære punkter og er delvis årsag til kronisk langvarige smertetilstande. Flere tiggerpunkter og komplicerede samspil antages nemlig at opstå over tid, hvorfor det ikke skønnes at være en god idé at ignorere smerter over tid. Tekstboksen her anfører nogle af de akutte såvel som kroniske problemstillinger, der kan opstå ifølge Perry.

Det er disse sekundære triggerpunkter, der angiveligt forudsætter, at man går systematisk til værks i behandlingen. At der (i mange tilfælde) kan være behov for flere behandlinger for at få løsnet helt op herfor, idet det kræver en ekstrem stor viden at ramme og adressere alle disse punkter i et enkeltstående og veloplagt behandlingsforsøg, hvis det overhovedet er muligt. Systematikken kan handle om at fokusere på muskelgrupper, der erfaringsmæssigt har overlappende, beslægtede eller regionalt sammenlignelige smertemønstre eller funktionelle samspil – evt. i forhold til smerteårsagerne. Men det bliver desværre mere indviklet endnu. Kan du snart rumme mere?

Funktionelle versus satellit triggerpunkter

Sekundære triggerpunkter kan være enten funktionelle eller satellit triggerpunkter, afhængigt af, hvordan de er opstået.

Funktionelle triggerpunkter danner spændinger, der stammer fra aktiviteten, som danner det primære triggerpunkt, og kan være det direkte resultat af neurologisk aktivitet fra det primære triggerpunkt. Funktionelle punkter kan bl.a. opstå ved at der skabes en smerteundvigende holdningskompensation eller ændret kropsmekanik, der over tid resulterer i overbelastning af en anden muskel(gruppe). Dette kan medføre dannelsen af et sekundært funktionelt triggerpunkt inde i musklen.

Du oplever måske, at du trækker dig fra bestemte bevægelser eller begynder at kompensere ved at fordele kropsvægten anderledes end du plejer, eller laver nogle små/store kompenserende bevægelser for at undgå smerten. F.eks. halten som et klassisk eksempel, trækken på skuldrene eller placering af en skulder lidt mere foroverlænet. Mere eller mindre bevidst.

Som behandler bør disse holdningsmæssige træk have en vis interesse og kan udgøre noget af indholdet i en anamnese, altså udredende forundersøgelse, såvel som oversættes til en behandlingsstrategi.

Et satellittriggerpunkt derimod er et sekundært triggerpunkt, der nu er blevet aktivt, fordi det ligger inden for den refererede smertezone fra det primære triggerpunkt, hævder Perry. Den projicerede smerte fra det primære triggerpunkt skaber en slags ”årvågenhedsrefleks” i den smerteregion, som fører til overspænding af denne muskel eller muskelgruppe.

For overblikkets skyld kan vi prøve at tegne relationen mellem triggerpunkter:

Som eksempel kan vi tage trapeziusmusklen. I trapezius’ øvre muskelfibre refererer et primært triggerpunkt sandsynligvis smerter til den temporale region i hovedet. Den forårsagende hovedpine medfører, at du eksempelvis spænder unødigt op i pandemuskulaturen og udsætter denne for dannelse af triggerpunkter, som man ville kalde for satellitter i dette tilfælde.

Kom bag om årsagerne til triggerpunkter

Triggerpunkter kan ikke identificeres på samme måde som en ”simpel” vævsskade, f.eks. en rift, hvor smerten typisk er meget lokal. Udfordringen med triggerpunkter er at lokalisere smertens årsag og ikke nødvendigvis symptomsmerterne, som klienten henvender sig på baggrund af, selvom de også sagtens kan være sammenfaldende.

Af samme årsag kan triggerpunkter derfor ikke altid bare ”løsnes” efter forgodtbefindende med forskellige terapeutiske greb og teknikker, da det er et flydende fænomen, der samtidig forudsætter, at du søger hen mod de bagvedliggende årsager for at forstå, hvad der skal behandles og hvordan. I samme ånd må man anskue triggerpunkter som processer, mere end som “fysiske ting”, anbefaler Dr Perry. Jeg fristes til at bruge ordet en ”optrevlingsproces”. 

Triggerpunkter optræder imidlertidig særligt hyppigt som ledsagefænomen omkring andre problemer i kroppen, eksempelvis ved skader og ledsmerter, hvor triggerpunkter opstår efterfølgende og eller som (uundgåeligt?) bifænomen.

På tide at rehabilitere massagen?

Triggerpunkter overses måske (ofte?) i den almindelige sundhedssektor, hvor mange ikke har kendskab til triggerpunktterapi eller praktiserer det (evt. for tilfældigt og upræcist, hvis det praktiseres), som allerede skitseret. Dette skyldes givetvis mange forskellige faglige prioriteringer, vidensniveauet og holdninger i forhold til behandling, forskning m.v.

Det er ikke utænkeligt, at det kan have konsekvenser i form af unødvendige diagnoser, hvor operation, manipulationsteknik, medicinering, injektionsbehandling m.m. bliver foretrukne (øget risikofyldte?) løsninger på problemer. Problemer, der statistisk set, i visse tilfælde måske kan afhjælpes bedre gennem naturlige manueller massageteknikker og sideløbende forebyggende kropsøvelser. Men selvfølgelig ikke altid.

Vi skal ligeledes passe på ikke at omtale massage og triggerpunktterapi som noget “eksotisk” eller farligt (kontraindikatorer), omend der også kan være sådanne faremomenter til stede, afhængigt af behandler og klient osv. Men der er vel formodentlig også interesser på spil, når ”noget forskning viser at”, mens andet forbigås eller nedprioriteres. Jeg er ikke kompetent nok til at kunne vurdere, om der er brug for at “opskrive” massageterapien for indeværende i forhold til andre behandlingsformer. Det tror jeg i øvrigt er en meget kompleks diskussion.

Ifølge PainScience er forskningen i behandlingsresultater ikke overvældende. Men måske er det på tide, at vi i mere ydmyg, men samtidig generel forstand, får rehabiliteret synet på massagen. Eksempelvis inden for fysioterapien, som den danske lektor Nanna Linde rent faktisk lægger op til med sin pointering af massagen som fysioterapifagets faglige kerne (Linde, Nanna (2016). Lærebog i massage, forord).

Afsluttende bemærkninger

Personligt vil jeg gøre mit til at lære mere om disse løjerlige “triggende smertepunkter” i fremtiden og være så videnskabelig herom, jeg formår. Dette for ikke at blive skudt unødigt i skoen, at jeg bare er en evidensforladt “kvaksalver”, og ganske enkelt også for at blive mere dygtig og vinde mere tillid hos klienter – og fordi jeg virkelig gerne vil afhjælpe menneskelig smerte.

Apropos det alternative behandlingsfelt har PainScience grundlægger Paul Ingraham eksempelvis anført en række eksempler på behandlingsmetoder, der efter hans udsagn ikke har tilstrækkelig videnskabelig belæg, hvor kontroverser belyses. Ingraham anfører andetsteds også en “vurderingsmodel” med henblik på at spotte decideret kvaksalveri. Det behøver dog ikke at betyde, at behandlingsmetoderne ikke kan have værdi for mange mennesker i forskellige sammenhænge. 

Jeg har ikke behov for at indgå yderligere i denne diskussion eller udskamme nogle typer af behandlere. Bl.a. på grund af, at ord som “placebo” netop også er mere kompliceret, omend dog stærkt problematisk. Og pga. at mange mennesker beretter om, at “dette og hint” har hjulpet dem. Vi må være åbne, nysgerrige og samtidig yderst skeptiske på en og samme tid. 

Ak, alt det vi ikke ved, at vi ikke ved. Summa summarum, med triggerpunkter har jeg det lidt Donald Rumsfelt-agtigt. Det er (understøttet af PainScience) en “unknown known”, der desværre spræller tilpas meget som en nødværgende rødspætte i et fiskenet. En flot og finurlig metaforisk, “rygende pistol”, hvor vi må blive bedre til at “følge teorirøgen” og de smertemønstre, der lurer under hudens overflade, samt mestre interventionsteknikkerne til smertelindring heraf.

Men der er dog, konkluderende bemærket, grønt lys for videre forskning såvel som behandlingspraksis, blot denne er praktiseret med oplysning om kontroverserne m.m.

Dette skriv er et yderst ydmygt indspark, og jeg vil fremadrettet orientere mig i forhold til, hvor metoden bærer henad. Både på den teoretiske såvel som praktiske front, i forsøget på at blive klogere herpå.

For nu håber jeg blot, at konstruktiv nysgerrighed er vakt.

For læsere, der gerne vil forholde sig videnskabeligt til troværdigheden af nærværende side, skal jeg minde om, at der løbende sker opdateringer på PainScience. Derfor kan du muligvis opleve, at henvisninger i min tekst er uaktuelle eller at der er blevet tilføjet ny viden på PainScience. Hold dig evt. også orienteret om øvrig forskning i triggerpunkter.