Som behandler og klient kan dette indlæg være opklarende i forhold til spørgsmålet om, hvor kraftfuld en massage bør være.
Der er principielt ikke noget, der retfærdiggør en overdreven smertefuld og voldsom “dyb massage”, eftersom en sådan kan være skadelig for nogle klienter.
Det tryk, der påføres dig under massagen, og som virker fint for dig, kan forårsage alvorlig smerte på andre. Men også emotionelt ubehag, “sensorisk skade” (sensitivisering) eller endda fysisk skadespådragelse. Derfor skal massage tilpasses den enkelte.
Det er således vigtigt at skelne mellem krævende, intens og ubehagelig smerte, der kan være nødvendig, og direkte brutal, overgribende og ødelæggende massage, der altid er skadelig.
Udgangspunktet er legitim uvidenhed
I dette indlæg forsøger jeg at stille skarpt på spørgsmålet om korrekt dosering af trykpåvirkning. Dette for at skabe tryghed hos klienter og grundlag for forventningsafstemning mellem behandlere og klienter.
Årsagen er en medfølgende uvidenhed forbundet med smerters komplekse natur:
“The reason the Pressure Question exists is that it’s hard for patients to tell the difference between nasty pain that might be a necessary part of therapy, and ugly pain that is just abusive.” (The Pressure Question in Massage Therapy – citeret 25.09.2022)
Nogle klienter vil gerne have, at behandler stiller spørgsmål til klientens præferencer, og bryder sig aldeles ikke om at blive ignoreret. Andre glemmer selv at tilkendegive undervejs, hvis noget virker upassende, og tænker, at det ved behandler nok bedst. Misforstående hensyn eller blind tillid er værre end at italesatte hensyn og erfaringer i situationen. Dialog er et centralt værktøj i den forbindelse.
Det er vigtigt, at behandler er fokuseret på klientens behov. At massagen på den ene side ikke er for overfladisk og blød, og ikke er for kraftig heller, med automatisk formodning om, at det er bedre i et spændingsreducerende eller smertelindrende perspektiv.
Så hvor kraftfuld bør massage være?
Massage er ikke bare massage
En indledende udfordring er som følger: Alle har en holdning til massage, mange har personlige erfaringer eller har “hørt historier” om nogen med erfaringer med massage etc.
Nogen bruger ordet massage synonymt om det samme, uanset hvilken massage der er på tale. Andre er godt klar over, at massage kan bestå af mange former for intervention og behandling m.m.
I særdeleshed dybdegående massage, “deep tissue massage” eller lignende benævnelser, der dækker over dyberegående massage, er en vilkårlig term, den enkelte massageterapeut kan anvende om sit subjektive syn på en stærk/kraftfuld massage. Den har ikke nogen specifik medicinsk betydning.
En risiko er, at behandlere affinder sig med en standardmassage, der benyttes på alle klienter:
“Far too many therapists make the mistake of setting a “default” pressure for a client early on, and then using roughly that much pressure everywhere.” (The Pressure Question in Massage Therapy – citeret 25.09.2022)
Der er indlysende forskel på en såkaldt velværemassage og en behandling med en mere kraftfuld form for massageterapeutisk indgriben. Men massagebehandlingens virkninger er ikke helt så enkelte at forstå, som nogen måske tror.
Massage er ikke bare massage. Massage dækker over mange ting og du kan læse mere om:
- massagens værdifuldheder
- massage proprioception og berøring
- myter om massage
- menneskelige forbehold vedrørende massage
- massagens virkninger
- hvordan massage og berøring benyttes i forskellige samfundsmæssige situationer.
Trykpåvirkning “the pressure question” – et spørgsmål, flere lag
Her følger nogle af de problemstillinger, der gør spørgsmålet om massagens karakter vanskelig, og som jeg delvist har ladet mig inspirere af fra PainScience’s side The Pressure Question in Massage Theraphy, men som også rummer mine egne overvejelser.
- Tiltagende smerter kan føre til stigende forventninger til massagens smerteterapeutiske virkninger, hvor det samtidig ikke nødvendigvis er muligt at opstille en garanti for massagens effekt, eller hvor kraftig den bør være, eller hvor meget massage, der er behov for
- Ord som “gondt” (godt ondt), der skal italesætte en godartet tryksmertepåvirkning udgør et fascinerende paradoks (Lærebog i Massage, s. 65). For hvornår er det fysiologisk ondartet smertefuldt, og hvornår er det hensigtsmæssig og konstruktiv smerteoplevelse, der er i spil? Det er meget svært at måle. Som Nanna Linde påpeger i Lærebog i Massage, er begrebet dosering komplekst, idet det dækker over både dybde (trykkets størrelse), tempoet, rytmen af greb, kropsområdets størrelse samt varighed. Overbehandling kan eksempelvis medføre yderligere smerte og øget stivhedsgrad. Underdosering kan som regel vise sig ved manglende virkning
- Mennesker har vidt forskellig smertetolerance, og mange ting kan med stor sandsynlighed rykke på disse tærskler. Både gener, opvækst, skader, tidligere opperationer, livssyn, helbred i øvrigt, antallet af massager osv. Smerter er notorisk komplekse og formodentlig altid biopsykosociale
- Mennesker har vidt forskellige præferencer, som undertiden (forsigtigt, eller ængsteligt m.m.) undertrykkes af behandlere. Det kan både være rimeligt eller uhensigtsmæssigt
- Nogle klienter er trofaste/hårdnakkede tilhængere af princippet om “no pain no gain”, hvilket kan skabe et forventningspres, der kan lede til utilsigtede konsekvenser for klienten
Det sidste punkt vender jeg tilbage til med et eksempel.
Spørgsmål hinsides trykpåvirkning
De fleste klienter vil retfærdigvis gerne have noget for pengene, men spørgsmålet er, om hårdere, i betydningen mere kraft og trykpåvirkning, er bedre?
Jeg ved ikke, hvor mange gange jeg er stødt ind i sætninger af typen “jeg skal jo gerne ha’ noget for pengene, he-he” og “det skal jo gerne gøre ondt for det blive bedre, ikke sandt”. “Velvære er ikke det, jeg har brug for”.
Legitime og relevante holdningstilkendegivelser – i nogle scenarier.
Jeg vil for god ordens skyld oplyse om, at tingene ligeledes kan være mere komplicerede, selvom mange klienter utvivlsomt kan have behov for en forholdsvis kraftfuld massage i mange tilfælde. Følgende overvejelser skulle gerne anskueliggøre dette forhold:
- Er klienter tilstrækkeligt forstående i forhold til, at en massage/behandling kan bibringe en helingskrise efterfølgende? At en massageoplevelse potentielt set kan medføre ømhed, genopblussen af smerteintensitet etc. i et tidsrum, som erfaringsmæssigt strækker sig over cirka 1-3 dage. Tilskriver klienter massage kredit for den eventuelle helingseffekt efterfølgende? Eller bedømmes behandling alene på den umiddelbare, kortvarige reaktion af en (enkelt) behandling, lige efter dennes udførelse?
- Er forventningsafstemningen altafgørende? Ved klienten selv, hvad klienten efterspørger, og giver klienten tydeligt nok udtryk herfor? Eller er klienten optaget af at fortælle om sine symptomer, mere end ønsker for massagebehandlingen, behandlers intervention samt eget behandlingsbehov? Har behandler travlt med at “overtale” klienten ud fra egne overbevisninger, viden etc.?
- Hvilken rolle spiller “dagsformen” (humøret, livssituationen anskuet netop denne dag, den fysiske tilstand etc.) for både klient og behandler?
- Hvor stor en rolle, hvis nogen, spiller klientens og behandlerens forudgående erfaringer og tidligere oplevelser med massagebehandling og lignende klienter?
- Hvor stor en rolle spiller tillid, personmatch og lignende “matchrelaterede” faktorer?
Disse er givetvis langt fra udtømmende spørgsmål, som kan indvirke på massagebehandlingen. Men eftersom at eksempelvis smerter i forskningen anses for at være biopsykosociale, er der mange faktorer, der kan indvirke på spørgsmålet om, hvad der udgør en god massage – udover tryktilpasning.
Det synes nu anskueliggjort eller i det mindste antydet med forskellige spørgsmål.
Kan/bør spørgsmålet om tryk stå alene?
Det rimelige og umiddelbare svar jeg vil foretrække, lyder – det kommer an på. Og det er her, jeg synes, det bliver indviklet.
En række andre spørgsmål er nemlig samtidig med til at øge kompleksiteten i forhold til bare at stille det op som et målbart anliggende. Disse er som følger:
- Skal (i særdelshed behandlingsrettet) massage alene vurderes på, hvor hård trykpåvirkningen er?
- Kan du/jeg måle på alle relevante parametre om, hvorvidt en massage har været for kraftig? Eller er din krops reaktion, din opfattelse af massagens virkning, baseret på et subjektivt skøn? Eller en følelse, en vurdering af effekten – der kan være påvirket af mange ting?
- Kan det tænkes, at en “for kraftig oplevet massage” alligevel har været “godt for noget”? Absolut. Der er formodentlig altid mange potentielle effekter af en massage, som ikke kun er adresseret til smertedulmen eller velvære osv. Det oplyser jeg om på forskellig vis i mine andre massageindlæg her på bloggen. Om klienten så påskønner disse, er opmærksom på, at de findes, lægger mærke til dem, kan overskue dem i en smertesituation, eller forstår sig på dem, er en anden snak. Fysiologi er kompliceret stof at mærke. Men fordi du ikke mærker noget specifikt, er det ikke ensbetydende med, at din fysiologi ikke har været udsat for en relevant stimulus. Det kunne være regulering af blodtryk, vejrtrækning, muskelspænding, følelsesliv/humør, øget selvkontakt, proprioception og mange andre ting
- Kan det endvidere tænkes, at du altid får andre gevinster med dig hjem ved massagen, selvom dit hovedproblem ikke forekommer “endegyldigt løst”? Absolut. Mange kronikere har smerter, der ikke “går væk”, heraf forbindelsen til det kroniske. For nogle er lindring også værdifuld, eller midlertidige smertefrie stunder. Desuden kan støtte, trøst, at få lov at “ventilere sin situations udsigtløshed” anses for værdifulde aspekter at omtale. Eller at blive oplyst om, at det ved nogle smerter, i et eller andet omfang, kan handle om også at konfrontere sin frygt, fastlåste holdninger m.m. Det er en indsigt, der eksempelvis er gjort erfaringer med inden for “exposure therapy” i psykologien
- Kan/bør smerters kompleksitet adresseres, reduceres eller påvirkes alene ved at forholde sig til massagens kraftfuldhed, i en massagebehandlingssituation?
Igen, jeg misser utvivlsomt eller tænkeligt andre væsentlige forbehold for “det rene trykspørgsmål” med disse få eksempler. Jeg er ikke ude på at få alt med, blot at ramme nogle centrale forhold. Al forbeholdenhed til trods.
Men ved smerter forekommer trykspørgsmålet indlysende centralt, det kan vi næppe komme uden om. Det siger næsten sig selv. Blot vi ikke reducerer massage til et spørgsmål om trykpåvirkning.
Tillad mig at iscenesætte problemstillingen en anelse yderligere, førend jeg forhåbentlig kan kaste lidt opklarende lys udover landskabet.
Massør fortvivler – en historie fra branchen
Under et radioindslag på P1 i serien Supertanker fra maj måned 2019 fanger mine ører en gengivelse af Anders Fogh Jensen, der kommenterer på noget med massage. Emnet var stress. Et emne, der i øvrigt dukker op så ofte, at det næsten kan virke stressende i sig selv.
Fogh Jensen omtaler, så vidt jeg husker, en massør, der var nedslået over, at vedkommende masserede for hårdt, fordi det åbenbart var det, folk ønskede og troede virkede. Og dermed var det muligvis markedet, der overtrumfede det, der evt. var godt i forvejen, som måske virkede fint. Måske har markedet ikke altid ret. Omvendt. Nogle behandlere vil muligvis være forbeholdne med at indrømme, at de ikke altid synes, de “udelukkende bør” rette sig efter devisen om, at “kunden altid har ret”. Renommé og indtjening m.m. er på spil.
Spørgsmålet om ”dosering” griber altså ind i andre forhold end teknisk massageindsigt, fysiologi og anatomi. Vi kan næppe heller videnskabeligt opstille en “master universalopskrift”. Men mange klienter, der har tilstrækkelig erfaringsgrundlag med massage, er overraskende ofte selv klar over deres behov.
Konflikten er også et spørgsmål om rolleforventning. Behandler tror muligvis klienten forventer et, kunden tror noget andet. Det er eksempelvis derfor kommunikation er en god vej til opløsning af uoverensstemmelser hvad angår forventninger.
Frekvens, viden og selvindsigt
De enlige svaler er som bekendt vanskeligere at få “til at flyve i takt”. Det kunne være klienten, som kommer en gang hvert halve årti, for nu at karikere virkeligheden bare en spydspids. Hvilke erfaringer er denne klient i stand til at gøre sig, hvad angår massagens virkning, behov etc., på dette grundlag?
Måske handler det rent ud sagt i forskellig udstrækning om – i nogle tilfælde – mangel på tillid, eller at nogle mennesker ikke værdsætter massage nok til at ville betale for det, smerterelateret eller ej.
Eller hvad med den statusmæssige tematik, der går på, at behandlere i mange situationer er for tyndt klædt på rent anatomisk, fysiologisk, psykologisk og neurologisk osv.? Det kan der spekuleres vidt og bredt om.
Jeg skriver andetsteds om forbehold, der kan tænkes at florere vedrørende massage.
Spørgsmålet om dosering er imidlertid yderst vigtigt at kunne italesætte. For som klient kan du ikke nødvendigvis vide, om en virkelig smertefuld massagebehandling er nødvendig og gavnlig, eller blot pinefuld og ulidelig – uden helende virkning. Hvordan skulle du kunne det, med hvilken videnskabelig indsigt? Det vender jeg tilbage til i mere lavpraktisk forstand.
Klogskabens potentielle skyklapper
Omvendt kan en vis, eller en del viden, være potentielt tilsvarende problematisk. Som når en behandler kommer til en anden behandler. Eller en der “har læst om noget…”. Eller de lærde, en pensioneret læge, en forsker osv. Viden kan stå i vejen for mere dyb (selv)indsigt. Erfaring og selvoplevelse.
Forventninger kan spille en afsindig stor rolle for udfaldet. Men det kan åbenhed, mod og villighed til at erfare nyt også. Spørgsmålet er, hvordan disse forhold balanceres. Vi har nok alle et mellemværende med forudindtagethed. Det er vel kun menneskeligt.
Samtidig synes en anden pointe at stå klart på nuværende tidspunkt.
- Ikke alt der er ”terapeutisk” behøver partout at gøre ondt. Men til gengæld er ikke alle terapeutiske procedurer smertefri
Smertegrundlaget varierer – it depends
Helt åbenlyst og næppe værd at starte en større kvalitativ undersøgelse om. Men emnet er ligeledes med til at komplicere massage i praksis. Vi responderer alle vidt forskelligt på behandling og massage af forskellig slags. Eksempelvis fordi:
- mennesker har vidt forskellig smertetolerance i forhold til trykpåvirket smerte. Ikke kun smertetolerancen varierer, men individets biologiske sårbarhed overfor skadespådragelse, alder m.v. Smerteintensitet kan ikke måles objekt, ifølge Lærebog i massage, s. 46. Men en systematisk registrering af klientens subjektive smerte kan være et værdifuldt mål
- forskelle i smertetolerance varierer også mellem dine egne kropsdele. Måske er den massage, der virker passende på ryggen, yderst pinefuld på dine lægmuskler. Områdespecifikke hensyn skal tages. Nogen bryder sig slet ikke om at blive berørt bestemte steder på kroppen. Benene for eksempel
- smertetolerancen er ikke ens over tid. Hvad der virker rart om onsdagen, kan føles som et mindre overgreb om lørdagen. Livssituation, søvn og mange andre faktorer kan rykke tærsklen, selv på kort tid
Vejledning i smertevurdering
Behandler og klient kan have gavn af at kunne kommunikere om smerteoplevelse og intervention i relation her til. Eksempelvis har PainScience stiliseret tre smertetyper, der er som taget ud af Sergio Leone’s westernklassiker The good the bad and the ugly:
- ”Den gode smerte”
- En intens sensorisk fornemmelse af lettelse. Kan føles stærk, men på en behagelig måde, som din krop accepterer – mens det sker. En smerte, der forekommer lidt paradoksal: “It arises from a sensory contradiction between the sensitivity to pressure and the “instinctive” sense that the pressure is also a source of relief. So pressure can be an intense sensation that just feels right somehow (The Pressure Question in Massage Therapy – citeret 25.09.2022)
- “Gondt”, som forkortelse for “godt-ondt” er en velkendt betegnelse herfor, så vidt jeg kan se med reference til Lærebog i Massage
- ”Den dårlige smerte”
- Her føler du ingen umiddelbare, åbenlyse fordele ved smerten i det øjeblik, den opstår. Hvis der er noget godt ved denne smerte, kan du ikke sige det ud fra, hvordan følelsen er i øjeblikket, mens massagen står på. Der føles det direkte ubehageligt
- Typiske karakteristika: skarp, brændende eller varm smerte. Typisk pådraget via overdrevet, men ellers harmløst tryk, der sandsynligvis ikke forvolder nogen skader på dig – udover måske et lille mærke. Det store spørgsmål er, hvorvidt denne smerte kan retfærdiggøres, idet dens terapeutiske virkning er uklar?
- ”Den forfærdelige smerte”
- Denne smerte er, ud fra PainScience’s kriterier, aldrig okay. Per definition. Massagen har været så hård eller af en karakter, at den ingen, heller ikke forsinket, effekt får for dig som klient eller muligvis endda kan forekomme skadelig
Hvad kan forårsage uacceptabel smerte?
Her har vi, ifølge PainScience og Nanna Linde (Lærebog i Massage), med en palette af mange variable årsager at gøre, som er vigtige at undgå. Selv om det ikke kan udelukkes at være vanskeligt, i visse tvivlstilfælde.
- Helt overdrevet tryk eller over-stræk på din krop, der ligger langt over din personlige smertetærskel i den pågældende situation, på den pågældende dag, på det pågældende område af kroppen
- Borende negle, der trykkes ned i huden. Fornemmelsen af, at huden bliver overstrakt – f.eks. via ”fascial release” therapy
- Nerveklemning (elektrisk zappen), kompression på kirtler med høj følsomhed – uden “samtidig gondt fornemmelse”, i det hele taget kroppens ”farezoner” – hvor følsomt væv er særligt udsat. Eksempelvis spytkirtler. Andre områder kunne være halspulsåren, lymfekirtler ved lysken og hals, adamsæblet etc.
- At forstyrre væv, som er enten inficeret eller inflammeret, der som regel er hypersensitivt overfor selv et let tryk
- Direkte skade på vævet – muskel- og bindevæv kan briste ved for hårdt tryk. I Lærebog i Massage, s. 158-159 anbefales det, at der kun maseres på områder, hvor huden er hel og der ikke forekommer nogen form for defekter eller forandringer
- Sensorisk nerveskade kan øge din sensitivitet overfor smerter. Dvs. at du tolererer mindre provokation og oplever større smerte herved. Et fænomen kaldet sensitivisering – central sensitization. Og der findes også perifer sensitivisering. Klienter med øget sensitivitetsgrad er også mere sensitive overfor almindelig berøring, ikke kun stimuli, der “bør” gøre ondt
- Hudens farve og temperatur afhænger af gennemblødningen. Cyanose og en kølig hud kan være tegn på normal temperaturregulering ved kulde, men evt. også være tegn på dårlig blodforsyning. Dårligt vaskulariseret væv er dårligt ernæret væv, og kan være mindre modstandsdygtigt overfor mekanisk påvirkning i form af eksempelvis massage. Det er samtidig lettere påvirkeligt overfor skade. Røde områder under massagen, og varme, er tegn på øget gennemblødning, hvilket kan være forbundet med normal varmeafgivelse. Men det kan også være tegn på inflammation, infektion og reaktion på forudgående iltmangel. Ved en helt ophævet gennemblødning vil huden være voksbleg (livid) og bør ikke udsættes for massage (Lærebog i Massage, s. 158-159)
Hvordan undgå uacceptabel smerte?
PainScience foreslår tre generelle parametre for massage i forhold til kvalitetssikring:
- Der skal kommunikeres som en del af massagen – der tales om præferencer, tryksmerte etc.
- Den er respektfuld – den ignorerer ikke klientens ønsker
- Den er opmærksom – på signaler, nonverbale osv. forskelle i smertetolerance rundt omkring på kroppen m.m.
Jeg vil tilføje følgende: Tage hensyn til klientens forudgående erfaringer, forventninger, indstilling samt helbredstilstand og sociale forhold, evt. uddannelsesmæssige baggrund og arbejde m.m.
Praktisk intervention i detaljer
Udover rammemæssige forhold, oplysning og tillidsskabende foranstaltninger, er det følgende en lavpraktisk måde at skabe bedre forventningsafstemning på, der ikke skal forveksles med en videnskabelig måling. Det er en måde, der ikke unddrager sig faktorer ved subjektiv perception og tolkning.
Massøren/behandleren kender til ovennævnte faldgruber og gør sit yderste for at spørge ind til smerteoplevelsen for at kalibrere seancen (spørg evt. gerne ind til massørens kendskab):
- I praksis kan dette gøres ved brug af en visuel, analog skala (VAS). En optegnet skala fra 0-10, hvor 0 refererer til ingen smerte og 10 til maksimal smerte. Eller en simpel verbal skala (Lærebog i Massage, s. 46). Trykket eller intensiteten bør formodentlig ligge på 5 ud af 10 i forhold til ovennævnte spektrum, eksemplificerer PainScience, om end dette altid skal kalibreres individuelt
- Behandler bruger derfor skalaen til at tjekke løbende under behandlingen
- Behandler justerer i op- eller nedadgående retning, alt afhængigt af hvad klienten rapporterer ud fra trykpåvirkningen
Herudover kan der tænkes en strategisk måde at justere trykket på undervejs i en massage. Eksempelvis ved at give væv midlertidig hvile og at genbesøge ømme områder af flere omgange, samt gøre brug af andre mere afledende og/eller beroligende teknikker.
Der er flere muligheder end “en skala”. Se også guide til selvbehandling.
Behandlers overordnede ansvarsrolle
Hvad kan du som behandler/massør gøre dig umage med? Well, jeg kan komme i tanke om flere ting, jeg vil dog mene følgende er yderst relevante:
- At glemme ”doktoren-ved-bedst attituden” – vær oprigtig, åben og lydhør
- At være undersøgende, udspørgende og tilpassende undervejs i massageforløbet
- At være fokuseret på klientens behov, mere end egne holdninger
- At navigere ud fra en smerteskala, hvorved der findes et grundlag at justere seancen efter
- Acceptere at folk er forskellige, og at ikke alle finder min massage, eller mig som massør, passende for dem
Lydhørheden er vigtig, selvom du som behandler måske føler, at du har hørt de samme historier og betragtninger et utal af gange.
Hvornår er en kraftigere massage retfærdiggjort?
En yderst smertefuld massage kan kun retfærdiggøres, hvis den producerer et bedre resultat end en mere mild af slagsen. Og det er der ikke forsket nok i til at kunne konkludere entydigt på, ifølge PainScience’s side The Pressure Question in Massage Theraphy. Du kan ikke på forhånd vide, om en mere kraftfuld ”dybdemassage” gør mere gavn.
En god massage bør i lyset heraf, som tidligere nævnt, være baseret på tæt kommunikation og dialog med dig som klient. Den skal baseres på respekt for dine præferencer som klient og samtidig være opmærksomhedsrettet under hele processen, så massage ikke kører pr. ”default”. Dvs. som en ensartet form over hele kroppen.
Man kan diskutere, om en meget blid velværemassage hele tiden skal afbrydes. Nej, naturligvis ikke. Her vil det være tilstrækkeligt, at klienten selv markerer, hvis der er brug for justeringer, så mere introspektive eller følelsesmæssige og psykologisk/neurologisk afspændende behov m.v. kan få ro til at kalibreres.
Omstændigheder, der understøtter en “for kraftig” massage
Det er vigtigt, at der ikke opstår en steppebrand af frygt for en kraftig massage. Mange mennesker foretrækker og trives fint hermed. Den retfærdiggjorte “bad pain”, som kan have virkningsfuld indvirkning, kan nemlig have flere årsager, der er værd at have med i betragtning.
Eksempelvis når der udøves tryk på særligt “ømme punkter” i form af triggerpunktterapi.
Det er en metode, som benyttes på de såkaldte myofasciale triggerpunkter, som i mangel af bedre ord kaldes ”muskelknuder”, og som er yderst smertefulde. Det er uklart, hvad dette fænomen videnskabeligt dækker over, samt hvad triggerpunktterapien evt. kan bidrage med i forhold til lindring af smerter og stivhed m.m.
At knuse motoriske endeplader
En mulighed er, at formålet efter sigende kunne være at ”knuse” såkaldte motoriske endeplader, hvor nerveender kommer i berøring med/hæfter på muskelcellen således, at smerten aftager/lindrer.
Noget forskning anfører faktisk, at det er muligt at “knuse” disse motoriske endeplader via kraftig massage, ifølge PainScience’s side The Pressure Question in Massage Therapy, for at inaktivere triggerpunktet. Der er tale om mikroskopiske strukturer, der heler igen.
En lindring i forbindelse med triggerpunkterapi indfinder sig typisk efter 1 eller 2 dage, når muskelvævet har regenereret sig, med individuelle udsving og undtagelser in mende. Mange klienter rapporterer om en følelse af forværring, inden helingsprocessen har fundet sted.
Ingen ved dog med sikkerhed, om denne smertepådragelse af dig som klient er virkningsfuld, idet forskningen i fænomenet er ufyldestgørende, kontroversiel om end også lovende, ifølge førnævnte PainScience side.
Omvendt er der også god evidens for, at kraftige tryk kan aktivere en kæmp-flygt respons i nervesystemet, hvilket kan genaktivere triggerpunktet, igen ifølge PainScience. Der er mange faktorer, der kan påvirke begge scenarier.
Hvis du vil holde dig opdateret på teorien og metodens praksis, anbefales du at læse The Complete Guide to Trigger Points & Myofascial Pain.
Tre grunde til accept af kraftig massage
3 mulige årsager til at acceptere en kraftfuld massage, der ikke opleves behagelig i behandlingsøjeblikket:
- Somatoemotionel forløsning (somatoemotional release)
Det er alment kendt, at smertefulde sensationer/følelser har en evne til at fremkalde katarsis. Dvs. at stærke og muligvis endda undertrykte følelser kommer til udtryk. Der er en sammenhæng mellem fysisk smerte og vores følelsesmæssige udladninger, der kan gå begge veje, og være forbundet på mange komplekse måder. Fysisk smerte kan eksempelvis forstærke visse følelser. Pointen er, at denne katarsis er værdifuld, uanset man kan diskutere, om den i medicinsk forstand er hjælpsom. Et eksempel kan være de følelsesmæssige op- og nedture, der kan medfølge en idrætsskade, hvor man kæmper med fysiske limitationer (dvs. funktionsnedsættelser) og genoptræning. Men andre eksempler kunne optræde i mere psykologiske scenarier. At du som klient kan opleve følelser fremkaldt af massage, der er fremmende for din personlige vækstproces. Noget der ændrer/påvirker din selvfornemmelse – fornemmelsen af, hvordan det føles at være i din krop (hvor luftigt det så end må lyde). Eller noget, der i det mindste bringer dig ud af en vanemæssig selvoplevelse, hvad dine følelser angår – eksempelvis emotionel selvbenægtelse eller selvundertrykkelse. Dermed ikke sagt, at det er massagens og massageterapiens/behandlingens erklærede formål. Det kan lige så vel tænkes at være en konstruktiv bi-omstændighed, en værdifuld sideeffekt - Flushing (øget blodgennemstrømning)
Eftersom det er videnskabeligt omstridt, hvorvidt massage kan ”forbedre vævsformer” er en af måderne, hvorpå dette kan tænkes simpel hydraulik. Dvs. i det tilfælde, hvor jeg som massør fysisk pumper vævsvæsker rundt i kroppen og/eller stimulerer blodcirkulationen og lymfesystemet hos klienten. Det er i hvert fald en mulighed, at der er flere biologiske fordele at opnå gennem en sådan kraftigere massage. Uanset om denne er smertefuld eller ej, og endda om muligt også mere sandsynligt, hvis spørgsmålet om triggerpunkter medtages. Hvorfor det? Jo, fordi en antagelse i forskningen bag triggerpunkter er, at der er tale om et betragteligt ”forurenet” kemisk miljø. Et miljø med ophobede affaldsmetabolitter og dermed et større behov for ”udskylning”, hvor smertefuldt det end måtte føles, når der trykkes/klemmes på disse smertepunkter. Almindelig “flushing” eller øget blodcirkulation er marginal, hvilket skyldes blodsystemets fysiologi, der er et lukket system med en konstant blodvolumen, hvor en forøgelse af blod et sted kun kan forekomme på bekostning af et andet sted. Selv lettere fysisk øvelse vil sandsynligvis generere mere cirkulation end massage. Læs mere om cirkulationsmyterne - Bindevævsstimulering (connective tissue stimulation)
Det er udbredt blandt mange massører, at man prøver at stimulere bindevæv og fascia, masserer på ligamenter og sener m.v. Altså væv, der er væsensforskellig fra muskelvæv. Men det er ikke videnskabeligt bevist, ifølge føromtalte side hos PainScience, at vævet i sig selv forbedres gennem sådanne strækformer. Det er dog ikke det samme som at afvise muligheden for, at det har en indirekte indvirken. Eksempelvis også sensorisk, dvs. som variable følelser af velbehag og nye kropsoplevelser. Og hvis den enkelte klient oplever, at det har en effekt, er det helt ok, så længe der ikke er tale om et overdrev, hvor hudlaget overstrækkes etc.
Samtidig lindring – ikke snigende forværring
Som klient skal du vide, at dybdegående smertetryk nogle gange kan tilvejebringe en lindring noget af tiden, for nogle klienter. Men det er nærmest umuligt at vide, om det altid kan retfærdiggøres, og derfor bør vi være varsom med at påstå og at insistere på, at det er en forudsætning (måske ligefrem den eneste) for at kunne opnå en lindring.
Den gode og tilladte smerte er paradoksal, idet den føles unik og distinkt, ikke har noget navn, men er en tydelig tilkendegivelse fra klienten selv. ”Aav, det føles godt, men det er helt sikkert smertefuldt”. En utvivlsom komponent af fysisk ubehag er tilstede, men altid med et element af samtidig lindring, som var det en kløe, du kradsede væk. Ikke en snigende efterfølgende virkning, der indtræder på et uvist tidspunkt bagefter, men derimod en samtidig virkning – noget der optræder, mens det sker.
Det betyder også, at det er et vilkår, at det, der i situationen føles rart og befriende, en sensorisk følelse af velbehag, mens det står på, ikke nødvendigvis får en positiv og vedvarende virkning. Eller at der er tale om, at vi trods den midlertidige lindring har fjernet rodårsagen til såkaldte triggerpunkter eller andre smertesymptomer.
“A main question is whether good pain is good because we expect relief to follow pain, or because positive and negative qualities are being produced simultaneously. My bet is on the latter.” (The Pressure Question in Massage Therapy – citeret 25.09.2022)
Det er altså uklart, om gode smertesensationer har virkninger udover en øjeblikkelig følelse af lindring m.m. Det er ikke givet, at vi kan bruge denne “gode smerte” som en valid markør for gavnlige virkninger, men det er bestemt tænkeligt i nogle scenarier.
Referred sensation – udstrålende smertesensation
Faktisk forstærkes følelsen på godt og ondt, når der trykkes på eksempelvis smertefulde triggerpunkter, hvis trykket er for hårdt, så et helt område kan være påvirket. Og det vil du som klient sikkert kunne mærke, “av det trækker helt ned i min arm nu”.
Pointen er, at dette også kan føles rart, selv om hjernen kan have svært ved at lokalisere, hvor en given sensation kommer fra.
Trykkes der hårdt nok, kan det virke som om en given smerte kommer fra et meget bredere område, end tilfældet nødvendigvis er.
“Referred pain amplifies the good pain effect – or the bad pain effect, if the pressure is too intense!” (The Pressure Question in Massage Therapy – citeret 25.09.2022)
Det kraftigere tryk er altså en forstærker af forskellige sensationer, hvilket vil gælde på både godt og ondt. Derfor er det værd at tænke over, hvorfor der tilføres mere kraft lige nu.
Absolutte ”worst case senarier” ved overdreven kraftfuld massage
Der fremhæves på siden The Pressure Question in Massage Therapy 3 skrækscenarier:
- Central sensitization. Sensitivisering kan indtræde som følge af smerteforvoldelsen, der ændrer smerten i sig selv, så du som smerteklient oplever, at du faktisk bliver mere sensitiv overfor smerte. Et temmeligt sjældent scenarie, men for klienter i eksempelvis tidlige stadier af fibromyalgi, er dette bestemt ikke et ønskescenarie
- Simpel neurologi skade, direkte trauma på nerver. Dvs. nerveskade. Igen – her er vi ude i meget kraftig, uagtsom massage, hvor implikationerne, til trods, er relativt små
- Rhabdomyolsis (rhabdomyolyse). Her er der tale om frigivelsen af proteiner fra beskadigede muskler ud i blodstrømmen med ganske alvorlige følger. Det er yderst usandsynligt, men det som er værd at vide som klient er snarere, at denne effekt måske foregår i langt mindre doser i mange almindelige massager, hvor ømhed og utilpashed opleves som følgevirkning
Det er kritisk vigtigt at understrege, at disse scenarier ligger et godt stykke over den gængse ”overdoserede kraftfulde massage”, de fleste mennesker har oplevet. Men, udført på den forkerte person, bestemt en risiko, der skal tages alvorligt.
Men det er sjældne tilfælde. Ikke normalen. Fat mod, kære læser.
Pointer til afrunding
Der har været mange bolde i luften ovenfor. Tillad mig at skære ind til benet og trække essensen ud af de mange detaljer og bi-omstændigheder – for alle parters skyld:
- ”Mere er ikke bedre” i betydningen hårdere. Påført smerte skal retfærdiggøres, ikke bortforklares eller bagatelliseres, som en forkert tillids- eller tryghedsskaber
- ”No pain no gain” er ikke en, videnskabeligt betragtet holdbar tilgang til massage
- Det bør kun gøre godt ondt – ”gondt” er vejen frem”
- Jeg skal som massør/behandler lytte til dine behov og kropssignaler undervejs i massagen og tilpasse min tilgang i henhold til disse. Eksempelvis vha. smerteskala, justering i henhold hertil samt dialog
- Du kan som klient lære dine behov bedre at kende gennem regelmæssig massage. Erfaring slår “engangsoplevelse”, selvom det vel også er en form for erfaring
Tillid og forventningsafstemning igennem regelmæssig massage er, efter min mening, en foretrukken vej at fare. I den forstand, at der opstår et feedback loop, der øger det fælles kendskab til klientens behov og reaktioner.
Det vil føre for vidt at argumentere for de sundhedsmæssige effekter i denne fremstilling.
Til enkeltstående behandlinger er forventningsafstemningen så meget desto mere udslagsgivende. Jo mere tvivl der er om klientens helbred, indstilling og øvrig erfaringsgrundlag, samt massørens og dennes tilgang.
Konklusionen synes at være. Læg trykket på forventningsafstemning og dialog undervejs i en behandling, mens der er tid til at justere på trykket.
Det giver forhåbentligt et bedre rygte ude i byen.
“In massage therapy, so much can be achieved while inflicting only good pain on patients that bad pain must be justified by vivid, quick, and somewhat lasting benefits – which is a high bar to clear. All health care practices must be justified by benefits. As risk and pain and expense increase, the benefits must also. There is simply no point in tolerating – and paying for – painful treatment without an obvious return on the investment.” (The Pressure Question in Massage Therapy – citeret 25.09.2022)